▲潮安村医张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者:江玲来源:南方农村报时间:年10月24日

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口渴与体内津液密切相关。津液不足或者津液输布障碍都会出现口渴，《金匮要略》中治疗渴症方法颇多，其中咸寒止渴为一条重要治则。本文阐释咸寒止渴的原理，并选举临床用咸寒药物治疗以渴为主症的医案，说明咸寒止渴之法在辨证治疗阴虚阳亢、热盛津亏证中的重要作用。渴是临床常见症状，由津液不足或津液输布障碍所致。《金匮要略》中治疗渴症方法颇多，其中咸寒止渴为一条重要治则。从《金匮要略》条文中探究咸寒药物（牡蛎与文蛤）止渴的机制，并选举临床用咸寒药物治疗以渴为主症的医案，说明咸寒止渴之法在辨证治疗阴虚阳亢、热盛津亏证中的重要作用。通过阐释咸寒止渴的原理，即潜阳归阴、引热下行，润下行水、清热生津，清热散饮、解渴除烦，冀于在复杂多变的临床症状中，以治疗阴虚致渴为突破口，辨证应用栝楼牡蛎散、文蛤汤、文蛤散等方剂，以有裨益于临床。“渴”之症状临床较为常见，最早出自《灵枢·五味》，即口渴，自觉口干咽燥。“渴”在《说文解字》中解释为：“尽也。从水曷声。”意思即水干涸为渴，故口渴与体内津液密切相关。津液不足或者津液输布障碍都会出现口渴，因此养阴生津、运化水液为治疗口渴的主要原则。《金匮要略》中关于口渴的论述极为丰富，其所给出的辨证方法与治疗方剂对后世医家治疗口渴具有重要启示。刘玉三等将《金匮要略》中治疗口渴的方法概括为12条，即益气生津、清热止渴法，温补肾阳、化气止渴法，咸寒润下、生津止渴法，调和营卫、祛湿止渴法，行气活血、通阳止渴法，益气补脾、温肺止渴法，化气利水、润燥止渴法，利尿发汗止渴法，利水化饮止渴法，育阴利水止渴法，内外兼治止渴法，饮食调养止渴法。其中咸寒润下、生津止渴为治疗口渴的重要方法，探讨《金匮要略》中咸寒止渴药物的机制，有助于为临床辨治口渴提供依据与方法。

1《金匮要略》咸寒止渴药物

在《金匮要略》中用咸寒药物治疗口渴的条文如下。《百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之”；《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”；《呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”。以上条文中所涉及到的咸寒药物为牡蛎、文蛤。

1.1牡蛎

牡蛎，别名生蚝，我国北起鸭绿江，南至海南岛皆有分布，是常见的海洋贝壳类动物。我国是世界上对牡蛎肉及壳药用认识最早的国家。《金匮要略》中所用牡蛎应为牡蛎壳。牡蛎最早记载于《神农本草经》：“味咸，平，主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪鬼，延年”。《神农本草经》虽未直言牡蛎可以止渴，但已明确指出牡蛎之味咸。咸者属水，专入少阴肾藏，阴而润下，善除一切火热之病。咸可软坚散结，可消痰饮，痰饮为人体内不能正常利用的水液，牡蛎除痰，消瘰疬结核，则津液可正常输布，因此牡蛎被称为“除痰圣药”。后世医家在此基础上各有延拓。陶弘景在《本草经集注》载：“牡蛎，味咸，平、微寒……止渴”，其秉承《神农本草经》理论，认为牡蛎味咸，同时又指出其微寒之性，明确其止渴之功。《冯氏锦囊秘录·药性》指明牡蛎的不良药效，谓其“久服亦能寒中”，佐证牡蛎性寒。寒者，阴也降也，可泄热胜火。壮水之主，以制阳光，汪昂在《本草备要》云：“牡蛎……微寒以清热补水，治虚劳烦热……利湿止渴”，道出牡蛎止渴的原因是其能补真阴不足。阴虚之人口渴，常思冷饮，饮不解渴，舌燥便干，若用苦寒之药，南辕北辙，反增热象。故应遵《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”之旨，补真阴之不足，以制阳亢热盛，则阴气复而热自退。此后，医家对牡蛎止渴更有进一步的认识，如赵桐在《本草经述义》上讲：“牡蛎，薄层象肺，色白质金，咸以软坚，寒以去火。他如……气结汗渴……皆咸软金破，补金滋肾之功也。”除性味之外，又从牡蛎的形态、颜色、质地并结合五行之金生水理论，说明其禀金水之气，属阴，可壮水清火、潜阳育阴。牡蛎生于海水池泽之地，鳞片坚厚，附在涨潮、退潮水线之间的岩石之上，相连如房如山，能顶住涨潮时的压力，屹立不摇，又吸纳海水之精气，得海、石之性，咸寒质重属水，专走肾经，敛润真阴，故真阴足，阴液坚固，则潜收浮阳，热病自除。

1.2文蛤

文蛤，为帘蛤科动物文蛤的贝壳，主要产于我国沿海地带，药材通称为海蛤壳。实际上，海蛤与文蛤略有区别，目前存在两种说法：一种是以生活水域区分，蛤蜊、蚬之类的蚌壳，如果是生活在海里为海蛤，生活在淡水里为文蛤；另一种是以表面是否有花纹区分，蚌壳被海浪风沙长时间冲刷至没有棱角花纹的称为海蛤，而新鲜的纹理清晰的蚌壳叫做文蛤。笔者认同后一种说法，因为据《名医别录》载文蛤“生东海，表有文”，说明文蛤生于海边，且表面具备纹理，所以海蛤与文蛤实为“新旧为名，二物元同一类”。文蛤，在《神农本草经》中被列为上品，气味咸平无毒，主恶疮蚀五痔，生池泽。文蛤与牡蛎在《神农本草经》中都味属咸，故都倶化痰软坚消热之药性。但文蛤不像牡蛎一般黏附在岩石之上，固定不移，而是可自由游动，一张一合，吐吸海水，因此药性较牡蛎轻浮灵活，具有通利之性。李时珍在《本草纲目》记载文蛤“能止烦渴，利小便”，肺为水之上源，文蛤入肺经，上可清降肺热，下可通利小便，使得热散饮化，渴疾自止。又如《长沙药解》所云：“文蛤咸寒，清金利水，解渴除烦……是其所长。”由上可见，文蛤禀天一之气而生，味咸性寒，咸寒以胜热利湿，具有清热利水、止渴之功效。

2《金匮要略》咸寒止渴机制

2.1潜阳归阴，引热下行

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”百合病多缘于伤寒虚劳等大病之后，余热未净，体弱不复，致阴阳倶虚，但亦有偏阴偏阳之分。此条以口渴为主症，故当以阴虚为主。结合条文“百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之”，予百合洗方而口渴不瘥，或为病重药轻之由，改投栝楼牡蛎散以治热盛津亏。《素问·至真要大论》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，道明治热之法。热性恶寒，故治以寒也。治疗里热之邪，以咸寒之品为主药，咸味入肾，若无咸味所主，则津液之充无法深达至肾，而寒凉之性可助其清透内伏余邪，制约虚亢之阳。佐以“甘苦”，后面省略“寒”字，即同时配伍甘寒养阴、苦寒折热的药物。张介宾在《类经》中亦云：“热为火气，水能胜之，宜治以咸寒。佐以甘苦，甘胜咸，所以防咸之过；苦能泄，所以去热之实也。”栝楼根苦寒，有生津止渴之功，牡蛎咸寒，有引热下行之力，栝楼牡蛎散依据《黄帝内经》之法，以牡蛎咸寒为主，佐以栝楼苦寒为辅，二者一滋一镇，有相辅相生之妙。如此育阴生津，阳潜于下，在下阴液自生有根，在上无消烁津液之弊，故口渴得除。正如曹颖甫所说：“栝楼根清润生津，能除肺胃燥热而濡筋脉……牡蛎能降上出之浮阳……合二味以为方治，既降浮阳，又增肺液，渴有不差者乎？”值得注意的是百合洗方方后云：“洗已，食煮饼，勿以盐豉也”。煮饼是由粳米小麦制成，似今时之面条，可益气养阴，并除热止渴。盐豉亦味咸，为何不能止渴，反成禁忌？因盐豉只味咸而性非寒，徒增咸味，只能凝血伤阴，耗津增渴，不若牡蛎咸寒质重能引热下行，不使上烁。

2.2润下行水，清热生津

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”对此方中的“文蛤”，历代医家颇有争议。如《三因极一病证方论》中认为文蛤乃是五倍子，《医宗金鉴》亦在其《订正仲景全书伤寒论注·太阳病上》的文蛤散经方之下按：“文蛤即五倍子也”。五倍子是漆树科植物盐肤木叶上的虫瘿，主要由五倍子蚜寄生而成，别名为文蛤。五倍子味酸苦涩，治疗虚证的发热口渴，具有一定的临床疗效。因此有医家认为张仲景所说的文蛤，就是五倍子。关于文蛤为五倍子之说，临床上可作参考使用。但五倍子是汉以后之药，并且据学者考证，张仲景《伤寒论》《金匮要略》所用之文蛤，理当取自《神农本草经》，应属帘蛤科动物文蛤的贝壳。故本方仍以文蛤壳为是。病者口渴与否，为辨证体内有热无热之要点。体内若无热邪，则必不会口渴；体内燥热而渴，自当欲饮水以自救。本条病者饮水不止，是水停下焦，郁久热结在内，水饮入口不能消其热，津液不得蒸腾散布于口所致。笔者认为赵以德注解此文“文蛤……其味咸冷，咸冷本于水，则可益水，其性润下，润下则可行水。合咸冷，润下，则可退火，治热症之渴饮不止。由肾水衰少，不能制盛火之炎燥而渴。今益水治火，一味而两得之”最为精切。文蛤散中用文蛤一味独行，其意专下，味咸性寒，咸寒能润下而止渴亦能折炎上之势，又入膀胱而利小便，使停饮得去津液得生而渴疾得止。文蛤散与栝楼牡蛎散的剂型也值得注意，两方均为散剂，散剂是我国临床医学应用最早的剂型之一。我国传统散剂有六大优势，其中之一为起效迅速，中药粉碎后表面积增大，有效成分更易析出、吸收，因而起效快，即“散者散也，去急病用之”。另外，曹颖甫认为栝楼牡蛎散“必杵以为散者”，是因为此“病久正气不支，药当渐进也”，可见散剂还有保护正气、祛邪而不伤正之用。由上可知，将文蛤散与栝楼牡蛎散中的文蛤与牡蛎研为细末，制成散剂，更利于人体吸收，亦能保护正气，共同发挥止渴之用。

2.3清热散饮，解渴除烦

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。”病者吐后必伤津液，若水与热倶随吐而去，渴而思水则予猪苓散；若只水去而留热存，则成贪饮，饮水必多，且不复吐，为有里热之故，致有溢饮之患。文蛤汤为大青龙汤去桂枝加文蛤，文蛤咸寒，可清客邪之郁热，使热去而口渴止、贪饮休，张石顽赞文蛤在本方中的作用为“直入少阴，散水止渴，为太阳少阴二经散邪涤饮之圣药”；大青龙汤开鬼门、洁净府，汗出以散水饮，则溢饮之患亦除。另有诸多医家质疑此条文存在错简问题，柯琴《伤寒论注》认为此条方证与《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中第条“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”方证彼此相错，即文蛤汤与文蛤散应该相互对调。日·丹波元简赞同柯氏见解，其在《金匮要略述义》中举“渴欲饮水不止，文蛤散主之”作为佐证。李今庸在《金匮要略讲稿》也指出文蛤汤应该用于治“热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴”的证候，而文蛤散应该用于治“吐后，渴欲得水而贪饮者”。笔者认为此种说法亦是颇有道理，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第38条“太阳中风……不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”与第条病机主症大抵相同，即未得汗出，郁热蒸于内而烦躁，如果将文蛤散换成文蛤汤，则两方组成只有文蛤、桂枝之异。另有，在《金匮要略》中“渴欲饮水不止”与“渴欲得水而贪饮”二者意义相近，故都以文蛤散治疗亦可行之。但无论本条文是否为错简，咸寒药物之文蛤都发挥了清热散饮、解渴除烦的作用。

3验案——以渴为主症的百合病病案

孙某，女，50岁，退休职工。年10月19日初诊。患者口渴3年，多欲饮水，饮不解渴，夜间明显，剧则渴醒，影响睡眠。昼日亦渴，较夜稍轻。伴有心烦胸闷，欲行不能行，欲卧不能卧，自感周身烦热，但测体温正常，纳食不美，身疲乏力。小便调，大便偏干，2～3日一行。查空腹血糖、尿常规均属正常。多方诊治而无效，怀疑自己所患为不治之顽症，终日惕惕，焦躁不安，神志恍惚。舌黯红，苔黄，津少，脉细数。中医诊断为百合病，证属肺肾阴虚、内热津亏，治以泄热养阴、止渴除烦，方予瓜蒌牡蛎散合百合地黄汤加文蛤：天花粉30g，生牡蛎40g，百合20g，生地黄30g，文蛤20g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。年10月26日二诊：家属代述，服药4剂，口渴之症大减，夜卧安稳，7剂尽，食欲渐增，身较前有力。现饮水减少，但较常人稍多，舌黯红，苔薄黄，津少，脉细略数。药既收效，守方更进7剂。年11月2日三诊：昼夜已不感口渴，饮水正常，纳可眠可，二便调。舌红苔少，脉弦细。时默默悲伤欲哭，此因患病日久，情志抑郁所致，以疏肝解郁、益气养阴之药调理。后其子因病来诊，告知药尽而愈，心情舒畅，未再复发。按：百合病与现在之精神分裂症、神经官能症相似。此案患者口渴甚久，饮水不止，舌黯红苔黄，脉细数，为一派阴虚有热症状。阴虚者为癫，患者因辗转调治无效，致多疑善惊，行卧难安，属精神失常。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”遂处方栝楼牡蛎散合百合地黄汤加文蛤一味予之。全方牡蛎用量最大，为40g，仝小林曾用栝楼牡蛎散治疗口渴属热盛津伤者，方中用生牡蛎至g，其引热下行，育阴潜阳，有“壮水之主，以制阳光”之妙，又有敛正宁心除烦之功，配以文蛤咸寒润下行水，滋阴清热解渴；栝楼根（天花粉）味苦性寒，生津止渴；百合滋阴润肺，且《神农本草经》记载“百合……利大小便，补中益气”，亦可通利二便而不伤正气；生地黄味甘性寒，气味重浊，除热凉血，益精填髓。全方遵循《黄帝内经》“热淫于内，平以咸寒，佐以甘苦”的治则，方证相应，切合病机。故服药7剂而效显，继服而后愈。

4结语

渴是临床上常见的自觉症状，总由津液缺乏或津液不布所致。要辨明《金匮要略》中“渴”与“口燥”的区别：两者内涵不同，渴是一种主观上想喝水的感受，而口燥虽觉口中干燥，但并不欲饮水或者欲饮水但是不能饮水，且虽曰口燥，但并不一定口中津液缺乏。张仲景在《金匮要略》中对口渴条分缕析，“渴欲饮水、贪饮、咽干、口干”等都是对其的描述，这就需要我们正确理解仲圣之意，找出口渴之因，从而选用正确之法。《金匮要略》中治渴之法颇多，其中咸寒止渴为一条重要法则。牡蛎、文蛤等咸寒之品具有育阴潜阳、生津止渴、清热散结等功效，治疗因阴虚而致的口渴有显著作用。随着时代的变迁，人类疾病谱虽然已发生了重大变化，但临证之时，在变化万千的临床表现中，从口渴出发，结合患者其他症状，辨证采用栝楼牡蛎散、文蛤汤、文蛤散等方剂，定会为诊疗神经官能症、甲状腺结节肿大或糖尿病等提供重要思路。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第2期。责任编辑：张怡原文标题：《金匮要略》咸寒止渴探究作者来源：续冠胜庄子凡等山东中医杂志-04-:02

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