导读

为揭示《金匮要略》诊治疾病的原本思路，在隐性知识理论指导下，采用原著明确提出的“治未病”原则，以痉病为切入点，分析有方证原文诊治疾病的思路、思考的重点及解决问题的方案，结论认为“治未病”在原著不仅是一个疾病预防原则，还是一个最终决定方剂、药物选择的治疗原则，将痉病相关原文划分为“辨治已病”与“辨治未病”可揭示原著诊治该病的思维步骤。较之应用后世理论解释与重构经典的阐释学，借鉴采用隐性知识理论，研究结论更为接近经典原本的含义，这无论对于痉病诊治规律、《金匮要略》原著疾病诊治思维还是现代辨证论治思维步骤研究均有积极意义。（责任编辑/冯欣宇）

“治未病”原则在《金匮要略》(后简称《金匮》)第一篇第一条提出，是该书作为显性知识明确提出的第一个基本原则。同在《黄帝内经》(后简称《内经》)、《难经》中一样，“治未病”在《金匮》中首先是一个预防原则，但作为张仲景对该理论的发展，《金匮》“治未病”是一个决定方剂、药物最终选择依据的治疗原则。由此，疾病的诊治可以划分为“辨治已病”、“辨治未病”以及最终由治法整合3个步骤，这为原著诊治疾病以及现代辨证论治思维步骤研究提供了一个新的思路。

《金匮要略》“治未病”的三层含义

“治未病”语出《素问·四气调神论》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”其思想起源于先秦诸子的“防患于未然”的哲学思想，后世医家又根据不同时代的特点和各自对“治未病”的不同见解，将这一理论逐渐丰富起来。

第一层

《金匮要略》继承《内经》、《难经》疾病预防含义的“治未病”“治未病”在《内经》与《难经》中主要是预防之义，这个含义延续到了《金匮要略》。《内经》“治未病”内涵包括未病养生，重在预防;欲病救荫，防微杜渐;适时调治，防其发作;已病早治，防其传变;瘥后调摄，防其复发等五个方面;《难经》继承发展《内经》“治未病”理论，如《七十七难》以“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”来重新阐释“治未病”含义，强调既病防变。《金匮要略》继承《七十七难》内容，在第一篇《脏腑经络先后病脉证》开篇便提出“上工治未病何也”的问题，并“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”来回答，显然沿用《难经》理论，其含义有明显的预防医学特点。

第二层

《金匮要略》作为最终决定方剂、药物选择原则的“治未病”《伤寒论》、《金匮要略》继承《内经》、《难经》预防医学意义上的“治未病”，并将其广泛应用到具体疾病的诊断与治疗中，“治未病”理论由此发展为决定处方用药，超越预防意义的治疗原则。如“扶正固本、摄生为先”，“春夏养阳、秋冬养阴”，“病宜早治、勿令生变”，“先病服药”，“先安未受邪之地”，“药宜早进、莫待早晚”等治疗学思想，对指导当前临床工作具有十分重要的意义。

作为纯粹治疗学原则，《金匮要略》“治未病”是一个间接治疗或整体治疗原则。见该书首篇《脏腑经络先后病脉证第一》条1第二段:“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行;水不行，则心火气盛，则伤肺;肺被伤，则金气不行;金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”后世医家对这一段文字的争议很大，但可以肯定的是，此处肝病虚、不传脾，如尤在泾云:“脏邪惟实则传，虚则不传”。肝病虚、不传脾，则脾无病，故此处肝病、实脾已非“先安未受邪之地”预防原则，而是一个纯粹的治疗原则，即通过治疗未病、无病的脾，由脏腑间相克关系来助心、抑肺肾从而达到帮助肝病虚恢复的目的。吴谦在《医宗金鉴》中称为“隔二隔三”之治，现代学者亦多有应用。故此处脾无病，治无病的脾，也属于治未病的内容之一，也有学者称之为整体治疗。

第三层

《金匮要略》作为疾病诊治步骤的“治未病”辨证论治在具体的临床应用上，其实就是一种思维方法，把握整个辨证论治的思维过程，对于临床诊疗的规范化有重要意义。为揭示《伤寒论》、《金匮要略》等临床经典著作原本的疾病诊治或辨证论著的思维步骤，历代医家做了大量的研究，取得了丰硕的研究成果，不断推动着辨证论治体系的形成与发展。但是从隐性知识理论分析，这些基于阐释学方法的研究，一般采用后世新理论、新方法进行原文分析，是对原著疾病诊治过程中包含的隐性知识的显性化，其本质是对原著的重构，是一种新知识创新。迈克尔·波拉尼将知识分为隐性知识和显性知识。通常以书面文字、图表和数学公式加以表述的知识，称为显性知识。在行动中所蕴含的未被表述的知识，称为隐性知识。隐性知识是是经验的、即时的、身体的、模拟的、实践的知识;显性知识是理性的、顺序的、思维的、数字的、理论的知识。野中郁次郎认为，隐性知识是高度个人化的知识，具有难以规范化的特点，因此不易传递给他人;它深深的植根于行为本身和个体所处环境的约束，包括个体的思维模式、信仰观点和心智模式等。在隐性知识的认识基础上，野中郁次郎提出了显性知识和隐性知识相互转换的四种类型和知识螺旋，以实现隐性知识的传递。在显性知识和隐性知识相互转换的知识螺旋中，随着新方法不断融入，新知识也不断地产生，隐性知识的显性化本质上是一个知识创新的过程。为此，揭示古代临床经典著作原本诊治思路，应当采用原著明确提出的诊治原则与方法，而不是后世的新理论、新方法。

《金匮要略》在具体疾病的诊治过程中存在大量的隐性知识，采用原著显性知识可以尽可能接近本义地揭示这些隐性知识。“治未病”是《金匮要略》关于疾病诊治的显性知识，有助于具体疾病诊治中包含隐性知识的显性化。疾病诊治思维过程划分为“辨已病、治已病”与“辨未病、治未病”两个思维环节，是《金匮要略》疾病诊治的思维特色之一。其一，该书首篇篇名为“脏腑经络先后病脉证第一”、首条论述“上工治未病”，即是提示病有先后、治分已未，治疗先病、已病要知道治疗后病、未病。这是直接的证据。其二，该篇条14、15在“先后同病”的情况下，要先治“后病”、后治“先病”，如条15，痼疾在先、卒病在后，但以卒病易治而“先治卒病后乃治其痼疾也。”显然，卒病是后病、先治，痼疾是先病、后治，这是间接地证据。其三，如后痉病原文分析，各论具体疾病的诊治过程中可以分析出大量的对未病的思考与治疗内容，是隐含的证据。总之，“治未病”是《金匮要略》疾病诊治思维过程中一个不可或缺的思维环节。

总之，《金匮要略》“治未病”理论内容丰富，既是预防医学原则也是治疗原则，更为重要的是，它把疾病诊治过程划分为“辨治已病”与“辨治未病”两个步骤。作为明确提出基本诊治原则，这三个层面上的“治未病”原则贯穿在《金匮要略》全书各篇疾病诊治之中。

《金匮要略》“已病”与“未病”的辨治要点

痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。《内经》中痉病是以外邪立论，系风寒湿邪，侵犯人体，壅阻经络而成。如《素问·至真要大论》说“诸痉项强，皆属于湿”。宋《三因极一病证方论》明确痉病的病位在筋，病机是“筋无所营”;明代对“阴虚血少”导致痉病有较充分的认识，如张介宾《景岳全书》认为该病:“总属阴虚之证”。

“已病”的辨治要点

《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，提出了误治致痉的理论，即表证过汗、风病误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等，致使外邪侵袭，津液受伤，筋脉失养而引发本病。其病机可以概括为邪阻津燥，治疗重在祛邪生津，有汗、下两法，如栝楼桂枝汤中桂枝汤发汗祛邪、栝楼根生津舒筋;葛根汤中麻黄发汗祛邪、葛根生津舒筋;大承气汤则是攻下里热，急下存阴。

“未病”的辨治要点

《金匮要略》痉病的基本病机为邪阻津燥，即素体津液不足，外感风寒湿邪，经脉阻闭，导致筋脉失于津液濡养而见风强挛急之象。痉病“未病”的辨治需要从两个方面分析:

①从预防医学角度，需要分析痉病的传变特点。痉病是外感病，由表入里是基本的传变方向;筋脉失于津液濡养是导致痉病发生的核心病机，邪气对津液的损伤是另一个传变方向。如条4“太阳病，发汗太多，因致痉”，既是病因分析，也是治未病提示，即防止各种原因损伤津液诱发或加重痉病。为此，防止表邪入里以及津液损伤是痉病治疗的关键之一。《金匮要略》痉病篇条11、12一条没有说“有汗”、一条明确说“无汗”，但是两个方剂栝蒌桂枝汤、葛根汤都是从桂枝汤而不是麻黄汤化裁而来，这里有防止麻黄汤发汗太过、预防痉病加重的考量。

②从治疗学角度，需要分析哪些因素可以帮助痉病痊愈。扶助在里的正气不但可以防止表邪入里还可以帮助正气驱逐邪气，调和脾胃可以有利于津液的生成，这些都是有利于痉病痊愈的因素，而恰恰也是桂枝汤的基本功效。即从间接治疗分析，桂枝汤在栝蒌桂枝汤、葛根汤治疗痉病所起作用，也可以理解为治疗无病的脾胃、生津液以间接治疗痉病。

诊治“已病－未病－方药”的思维步骤

作为显性知识，原文对具体疾病诊治过程的陈述，其方式如各篇篇名“某某病脉证并治”，以“疾病－脉证－方药”为基本次序。这次序是疾病诊治的过程，再其背后隐藏着发现问题、解决问题、制定和选择治疗方案的思考过程。下面将依照原文叙述过程，在括号中展示可能对已病、未病的辨治以及最终治疗方案的选择与确定的思考过程。

栝蒌桂枝汤证

已病辨治:太阳病，痉病;发汗，麻黄汤或桂枝汤;生津，栝楼根。在太阳病的基础上见“身体强”，原文只诊断为痉病，并没有进一步诊断为刚痉、柔痉。为此，此条病在表，当发汗，但基本方到底用麻黄汤还是桂枝汤是不确定的。见“身体强”，当生津舒筋，可用栝蒌根类。

未病辨治:脉反沉迟;防止发汗太过。由已病不能判断用麻黄汤还是桂枝汤发汗，故而主动细致诊查脉象，以判断津液、正气是否充足到可以负担得起麻黄汤发汗，而不出现过汗加重病情的情况。沉迟脉，即使有力，也可判断为营气不足血少，不适合用麻黄汤发汗。根据这个对未病的评估，当用桂枝汤。桂枝汤和胃益气生津，对痉病亦有间接治疗作用。此条原文有无汗、有汗之争，实应为无汗。若有汗，原文前应当云太阳中风、后应当云柔痉;原文反复强调是太阳病、是痉而非柔痉，正是提示:此条无汗，仅以已病分析倾向于给麻黄汤来治疗，由于怱略了未病分析而易致过汗的错误。实际上《伤寒论》、《金匮要略》对麻黄汤、桂枝汤证的划分并不是仅是“无汗、有汗”这一个指征，对全身气血正气状态的评估要更重要。在无汗当用麻黄汤时，若全身状态差，麻黄汤易过汗致伤，可用桂枝汤。《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》中说:“若汗不出，麻黄证也。脉浮紧，麻黄脉也。固不可与桂枝汤。然初起无汗，已用麻黄发汗，汗解后复烦，脉浮数者;与下后脉仍浮，气上冲者;及下后下利止，而身痛不休者，经中皆用此以解外。诚以此时表虽未解，腠理已，邪不在皮毛，而在肌肉。且经汗下，津液已伤，故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。”

思维步骤:(条11)“太阳病，其证备(已病，在表当汗，麻黄汤或桂枝汤可备选)身体强，几几然(已病，筋脉失于津液濡养，可用栝蒌根之类生津舒筋，但即使无汗也不可轻易用麻黄汤)，脉反沉迟(未病，痉病已伤津不可过汗，此脉提示津液不足，评估麻黄汤会造成损伤，故不用麻黄汤，用桂枝汤)，此为痉(再次提示，即使无汗，亦不可轻用麻黄汤发汗，建议用桂枝汤)，栝楼桂枝汤主之(整合治已病的栝楼根与治未病的桂枝汤)。”

葛根汤证

已病辨治:刚痉;麻黄汤加葛根。太阳病“无汗”，又云“欲作刚痉”，显然是麻黄汤证;“口噤不得语”，提示阳明经筋失于津液濡养，可用葛根起阴气生津液舒经脉。麻黄汤加葛根可以备选。

未病辨治:防止过汗。欲作刚痉，一方表为寒郁重证，需用麻黄发汗;另一方面，痉病本已津伤，不可过汗。麻黄汤本为峻剂，又加辛散葛根，恐致大汗。稳妥起见，改用桂枝汤加麻黄、葛根，减弱发汗力量，又胃益气生津，对痉病亦有间接治疗作用。

思维步骤:(条12)“太阳病，无汗而小便反少(已病，典型麻黄汤证)，气上冲胸，口噤不得语(已病，葛根证;未病，峻汗加重津液损伤，桂枝汤较麻黄汤更适合)，欲作刚痓(不得峻汗，但郁遏较重，加麻黄)，葛根汤主之(整合治已病的葛根、麻黄与治未病的桂枝汤)。”

大承气汤证

已病辨治:非阳明腑实，无典型大承气汤证，只是剧烈发作的痉病。

未病辨治:死。当急祛其邪。泻祛峻猛以大承气汤为最，故用大承气汤。不加养阴生津药，恐延长大承气汤起效时间。

思维步骤:(条13)“痓为病，胸满口噤，卧不着席(未病:离席一掌，亡)，脚挛急，必齘齿(当攻邪、救急。攻邪急峻，以大承气汤为最)，可与大承气汤(急下存阴，留人治病)。”

通过以上对《金匮要略》3个痉病原文的分析，可以得出如下结论:①已病脉证可以提示基本的治法和治疗方案;②对未来情况的考量，即治未病可以对由已病提出治疗方案进行修正、否定，是最终治疗方案的直接决定因素;③疾病诊治最终治疗方案的制定与选择，以辨治已病为基础，以辨治未病为目的，由总的治法做最后协调。其诊治思维步骤可以大致概括为:“已病(病机、治法、方药)－未病(病机、治法、方药)－方药”(疾病的总治法协调前两个治疗方案)。

结语

较之应用后世理论解释与重构经典的阐释学，借鉴隐性知识理论，采用《金匮要略》原著明确提出的“治未病”原则，分析痉病篇有方剂原文诊治疾病的思路、思考的重点及解决问题的方案，能够得出更为接近经典原本的含义的结论;“治未病”在原著不仅是一个疾病预防原则，还是一个最终决定方剂、药物选择的治疗原则，将原文划分为“辨治已病”与“辨治未病”可揭示原著诊治该病的思维步骤;疾病诊治最终治疗方案的制定与选择，以辨治已病为基础、以辨治未病为目的，治未病可以对由已病提出治疗方案进行修正、否定，由总的治法做最后协调。本文意义在于:①深化了对《金匮要略》痉病诊治体系的认识，可以指导该病现代临床诊治;②从治法和诊治思维步骤角度分析“治未病”原则的含义及应用，丰富和发展了“治未病”理论的内容及应用范围;③探讨《金匮要略》原文诊治疾病的思维步骤，丰富和发展《金匮要略》杂病诊治体系，推动现代辨证论治体系思维规律研究。

专家介绍

李成卫副教授、副主任医师

临床特长：对常见多发急慢性内科及妇科疾病的治疗有着丰富的临床经验。如糖尿病及其并发症、高血压、冠心病、心律失常、咳嗽、哮喘、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、痛风等内科疾病；湿疹、痤疮、牛皮癣等皮肤科疾病以及卵巢囊肿、乳腺增生、子宫肌瘤、肌腺症、痛经、不孕、围绝经期综合症等妇科疾患。

门诊时间：周六下午

挂号费：50元

北京中医药大学国医堂

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文章来源：北京中医药大学李成卫