96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜各三两（切）大枣十二枚。擘半夏半升(洗)

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者。去半夏、人参。加栝楼实一枚。若渴。去半夏。加人参。合前成四两半栝楼根四两。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。若不渴。外有微热者。去人参。加桂枝三两。温覆微汗愈。若咳者。去人参、大枣、生姜。加五味子半升干姜二两。

得了外感病，伤寒，包括中风，一开始可能是伤寒的症状，也可能中风的症状，那么他过了五六天，也有一些是自然发展，也有经过治疗以后，反正五六天，就是时间相对长一些，不是一二日，还有出现一些往来寒热。

往来寒热，一般的解释就是说，这寒热交替一会冷一会热，就像典型的像这种疟疾的那种发作，发作规律，好像就是也定时发作，发作的时候先冷后热，当然疟疾，有用柴胡剂的机会，估计是比较多，因为疟疾我们也没治过，这个只能说理论上讲，包括文献上讲过，确实柴胡剂比较多，但是疟疾那种典型的发热，我们平常很少见了，即使有那种表现的话，也未必肯定是柴胡证。

比如以前治过一些发热，也有一些定时发热的，比如说午后发热的，发热之前的这体温升高的过程中往往都有寒颤，烧起来以后就不怕冷了，但这种情况下并不一定就是柴胡证。用过一些，并不是用柴胡剂的。

要考虑即使有柴胡证，考虑是不是大柴胡汤或者四逆散，或者柴胡桂枝干姜汤，他不一定就是小柴胡汤证。

所以这个往来寒热呢，我想他这个热型，他可能就是体温，可能有波动，比如白天温度一直发烧，但是白天温度可能并不是很高，比如说37度多，38度多，到晚上就39度，40度。它也是一种变化吗，所以叫往来。另一个就是说，他有可能就是对冷热都比较敏感的那种，比如他发烧的时候，他确实体温高，偶尔他也怕冷，但是如果你盖的太严，又热得难受，他跟太阳病有不同。

刚学这个柴胡证的时候也受寒热的影响，这个找不到那种热型，所以说柴胡剂也不会用。那么后来发现用柴胡剂用多了就发现了，实际上这个往来寒热，至少我看得不多，这个往来寒热不多的，柴胡证很多都有热型，都不是很典型的，热型上没有什么典型的表现。主要是看到其他的表现。

那么后面的胸胁苦满，胸胁苦满的话就是。胁，胁肋部，那么从腋下一直到中腹脐旁，这个可能这个两侧都叫胁，胸胁偏上部，胸胁这个位置比较满闷，苦满，就是满的非常不舒服，还有就是默默不欲饮食，就是默默就是。那个情绪很低落，情绪很低落，不愿跟人交流，喜欢呆在一个阴暗的角落里，或者是他不愿意说话，不愿意吃饭，没有食欲。

心烦喜呕，就是容易心烦躁，所以烦躁的就是发热以后，怎么都不对，你坐也不是躺也不是的，就是特别的难受，烦闷。喜呕就是容易出现恶心的症状，那么可能动不动的就恶心干呕，也可能或，下面这些或然证。那么前面这个往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不语，我就是说的柴胡四证。

四证都是说明这个，说的是跟柴胡剂意义相关，因为我们说柴胡证，是一个邪在少阳。如果从脏腑角度来说，他是肝胆的气机受郁闭。那这样的寒热，体内的温度，热量的分布就不均匀，那他可能出现寒热的，分布这种不均匀，胸胁苦满，那肝气郁，气郁的话他会满闷，不爱吃饭，心烦。而这个肝胆气郁以后，可以导致所谓的木气克土，导致这个胃的一种反应，容易恶心。

真正的少阳病，因为他这个病位在半表半里，脏腑讲肝胆的位置上，那么他就跟这个从脏腑角度来说，有些东西好理解，因为他肝胆的位置，受郁闭以后，人家正气他想反抗。或者是郁闭以后，人体正气想找个地方疏泄，所以说他就疏泄到不同的部位去。比如说他说或胸中烦而不呕，可能他这个没有反应到胃上去，反应到胸膈这个位置，它只烦，没有恶心，或者反应到胃，这个出现热比较重，反映到上面就会出现口渴，也可以出现往下面走肚子疼，腹中痛，这种肝脾不和，或心下痞硬，就是肝气郁结本身的症状，心下痞硬。

这个心下痞硬就是两侧都可能有，但往往是单侧的时候多一些，或者一侧重的时候多，就在两肋下，也可能左侧，也可能右侧。或心下悸小便不利，或者肝气郁滞，冲到心的位置上了，会出现心下悸，同时本身体内就有这个水饮，那把这个气冲以后动了水饮就出现小便不利，水饮病，或不渴，身有微热，身有微热更跟前面往来寒热好像不对，就说明他就不一定是真正的寒热交替，也就是说身有微热，就一直有低烧的症状，不退，很多这种情况，外感病，包括慢性病的低热不退的。还有呢，或者咳嗽啊，就说这咳嗽也是长期咳嗽不好，外感病以后，后期咳嗽很多都是柴胡证。

这或然证，我们按脏腑讲，就是肝胆气郁或者肝气疏泄不同的部位和产生一种不同的表现，但是他本质上，这个少阳病的本质上的是柴胡四证能够概括，在柴胡四证里更能概括少阳病特点的就是这个胸胁苦满，这个我再看后来看日本汉方，汤本求真在《皇汉医学》讲，四大主证以胸胁苦满最为主要，其他的几个可能都不明显的。

胸胁苦满也可以是一个自我症状，就是他觉得满闷。也可以是他自己不感觉到，他觉的症状，就是医生能够感觉到，通过腹诊的触诊，摸到他肋下肌肉，从这个肋弓下往下摸，这个肌肉绷得比较紧，里边比较充实，或者有抵抗感，有压痛，这样认为就是胸胁苦满，但是我们做腹诊，我们做的并不像日本汉方那么过于强调腹诊，我们腹诊上对胸胁苦满我个人来说把握的不是那么准确，那么我当时主要是从脉相上，那个从脉弦。来把握柴胡证也是比较可靠的，当然还有其他的伴随症状啊。

因为我觉得这个默默不欲饮食，对于小柴胡汤来说，不是对于柴胡证，而是对小柴胡汤来说也很重要，因为小柴胡汤里边这里边组成，柴胡黄芩，那么是疏解郁热的，那么这个半夏，他是半夏生姜，对于胃气上逆的，人参，甘草，大枣的，是补中气的。也就是说她这里边是扶正，同时来解这个热。这说明他本身存在一个中气不足，中气不足以后他同时有郁热，它就会出现食欲下降，不爱吃东西。

那么反过来，如果说这个人食欲非常，虽然是有发烧的时候，食欲很好啊，那么即使他有胸胁苦满，心烦喜呕的这些症状，你也要考虑他是不是小柴胡汤证，特别在一些慢性病，有时候他也爱生气，食欲非常好，那么这个郁的时候就，就慎重使用小柴胡汤，因为用完小柴胡汤以后可能食欲更好吃的更多，这样的话很容易体重发胖，这是有过经历的，这个要注意。

后面的或然证，还有后面的加减法呢。历来就有争议，有一些人认为他这个加减法是后人加上去的，没有意义。也有人认为是有意义，那么每个人的理解不一样，比较多用的，比较常用的这个加减法就是渴者，口渴的去半夏加瓜娄这个。这个是因为后面《金匮》里有个复方，小柴胡汤去半夏加瓜娄根，这个是比较常用的，还有就是后面那个。咳嗽的时候去人参，大枣，生姜，这个也有这么用的，加五味子干姜，叫六味小柴胡汤，我这次去北京那个学习经典经方的时候，史新德的老师，他就喜欢用。六味小柴胡汤治疗，这种慢性咳嗽，特别是呼吸道敏感性比较高的那种过敏性咳嗽。

另一个通过咳嗽，我们可以从另一方面可以看出来，就是伤寒论里面，他不讲这个就是。比如这个外感病，他从这个呼吸道的这些各种表现的不是很强调这个问题，他反而强调全身症状，也就是说这个用药的时候，用药指征，他是主要的全身看整体表现，局部的症状，不作为主要参考依据。比如说咳嗽，太阳病也可以出现咳嗽，少阳病出现咳嗽，阳明病也可以出现咳嗽，就是咳嗽，他不做一个主要的用药依据。

我们学温病的时候就有这个感觉，温病就说温邪上受，首先犯肺，那么她首先出现的症状就是咽部的症状，然后就是咳嗽症状，因为《伤寒论》好像很少提咳嗽的症状，所以他就说伤寒是从下受，在膀胱经，不是肺先受邪，很多外感病都是先从呼吸道，对吧，那如果你呼吸道。这关跳过去了，那伤寒论的方子也就没法用了，对不对，实际《伤寒论》不是那样的，伤寒论只是抓的重点不一样，《伤寒论》不是从局部的病变来抓辩证依据的，他是从整体辩证来抓依据。这点是不同的。

所以如果要从温病的卫气营血辨证，要用伤寒论的方子，就是用的几率非常小，你觉得用不上，这就是一个辩证切入点不同，得到结果会有不一样的。

小柴胡汤就是对外感病的发热，用的机会确实很多，那么一开始的初起的时候当然是太阳病，但是经过一些治疗以后，特别是就是用些西药，用西药抗生素也好，还是一些解热镇痛药物也好，我想大方向来说，解热镇痛药就相当于太阳病的麻黄，桂枝剂发汗，那么抗生素就相当于这个清热下法一样，用完以后他容易把这个邪气推到少阳这个部位，所以说很多外感病以后的剩下后遗的一些症状往往都跟少阳病有关系，包括咳嗽，后期的低热，或者是反复的发热，都可能是跟柴胡剂有关系。

而且柴胡证的发热，刚才说这个热型，并没有典型的往来寒热那种表现，往往就是一个一般的发热，但是你排除太阳病，比如说前一段时间治一个十多岁的中学生发热，发热三天，打了三天吊瓶还是不退，那么他的就是这个热的感觉，就是没有明显的怕冷。而且用完他因为发烧39度以上了，给他用的西药退烧药以后发出汗了，出汗以后他没有明显的怕冷。但是呢，也没有明显的燥热的不行也不明显，就是浑身不舒服，没有食欲，头晕口干，然后呢，这个本身这个长的也是偏瘦一点儿，弱一点，就是用这个小柴胡加石膏，因为发热的时候，柴胡量要大一些啊，是八两，我们用25克左右。

先用这个，这个像茯苓饮和五苓散这样。用完以后这个水逆证消失了，再用小柴胡汤。

一付之内的体温就下降，但是没有那么快，柴胡证不一定一付下去体温就完全正常了，但是就明显下降了，原来三天，连着39度以上，用了柴胡汤很快就能降到38度以下。然后呢，他用了柴胡证好像用了一天以后，因为他查那个过敏原，查出有支原体感染，他又换了阿奇霉素，那么同时用的。反正最后一两天之内体温就正常了，后来阿奇霉素又打了一周。

最近的一个例子还有其他的那个，这个很多了，小柴胡加石膏，包括小柴胡汤和五苓散。治疗的这个感冒，后期这种的或者是外感病这个热不退的，不容易退的。