清代名医叶天士对许多疾病都有着丰富的诊疗经验和学术观点，《临证指南医案》是其临床实践的真实记录，现在就书中“脾瘅”的医案谈谈一些个人浅识。

“某无形气伤，热邪蕴结，不肌不食，岂血分腻滞可投？口干一症，《内经》称为脾瘅，中焦困不转运可知。中虚伏热。川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍。”

“某口甜，是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连、山栀、人参、枳实、花粉、丹皮、橘红、竹茹、生姜。”

“脾瘅”最早见于《素问·奇病论》“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，提出了脾瘅的病因为过食甘美，病机为中满内热。

此后历代对“脾瘅”的认识与《内经》理论基本一致，均认为脾瘅是过食肥甘，积于中焦，影响脾胃运化功能，从而化生内热的病理过程，口甘为其临床表现之一，进一步可发展为消渴。《内经》以后，脾瘅理论在病机、症候、临床表现、治疗等各方面都有所发展：湿被认为是脾瘅的另一病机，热有内热和外感之别，证候有虚实之分，治疗不再局限于“治之以兰”，而是根据不同临床表现采取不同的治法方药。

值得注意的是，脾瘅的沿革虽与消渴密不可分，然而历代文献论述消渴的内容远比脾瘅丰富，包括中医内科教科书也是重“消渴”轻“脾瘅”。究其原因，古代的诊断方法局限于望闻问切，很难诊断诸如现代的糖耐量减低、空腹血糖调节受损等可以归属于脾瘅的疾病，脾瘅作为肥胖向其相关疾病转化的过渡阶段，缺乏典型的临床表现，故医家对脾瘅缺乏足够的认识，对其重视程度也远不及消渴。研究脾瘅的重要意义在于为肥胖相关的2型糖尿病，尤其是为糖尿病前期的诊疗提供思路及方法，防止向糖尿病的转化，达到“治未病”的目的。

《临证指南医案》记载的二则医案，采用“辛开苦降”法。辛开苦降是在中医四气五味药性理论的指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种独特方法。

《素问·阴阳应象大论》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，张仲景宗《内经》之说，开创了辛开苦降法运用于临床的先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及类方。

辛开苦降法的明确提出，首推叶天士，其在《临证指南医案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通”“苦寒能清热除湿”“辛通能开气泄浊”“辛以开之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”，精确地阐发了辛开苦降法的配伍机理。二则医案既体现了瘅为“热”之意，也体现了《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃运化功能减弱，肥甘厚味积于中焦，气机不畅，中焦壅滞，脾胃升降逆乱，渐致脾气亏虚，故二案中均有人参，实热兼有本虚。

组成：人参6克，五味子15克，葛根20克，山药30克，山茱萸12克，翻白草12克，金樱子30克，黄精15克，丹参20克。

功效：助力添精，生津止渴。

主治：消渴肝经病证禀性衰败，肝经偏干，白液质型所致的神疲乏力，五心烦热，自汗或盗汗，口干渴欲饮，多食易饥，形体消瘦，头晕耳鸣，视物模糊，小便正常或量多，舌淡红，脉细数等。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

加减应用：气虚明显者，加回回豆、黄芪、太子参；伴有腹泻者，加白术、回回米；脾虚兼湿滞者，加回回米、苍术、白术、茯苓；头晕胀痛、血压偏高者，重用翻白草，加玉米须、钩藤、积雪草；眼干、目涩者，加枸杞、桑葚、知母；兼血瘀者，重用丹参，加赤芍；有皮肤疖肿者，加白蜀葵花、忍冬藤等。

中消（胃热兼肝肾阴虚）。

处方知母12克，黄柏12克，枸杞子12克，菊花15克，山药12克，山萸12克，生地12克，生石膏20克，葛根15克，天花粉12克，当归12克，丹皮12克，升麻12克，甘草6克。

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合症，表现为高血糖，可出现多尿、多饮、多食、消瘦。

中医治疗糖尿病要根据病程长短，因人施治，实行个体化治疗，从而达到防治糖尿病及其并发症的目的。

黄芪乌梅汤：黄芪50至克，乌梅20至50克（根据血糖高低调整）。每次加水毫升，煎30分钟，共煎2次，备用。服法：每日早中晚饭前30分钟各服毫升。每天坚持运动1小时，限制饮食，晚上忌喝稀饭。

按：黄芪是一种常见的中药材，具有很好的排毒、消肿、利尿等作用，并且我国从两千多年前就开始使用黄芪了。现代医学发现，黄芪中含有大量的微量元素、多种氨基酸、多糖等物质，对于我们的身体有着很好的调养作用。科学家曾经做过实验，让动物服用黄芪水。结果发现，服用黄芪水之后的动物，体重增长比没有服用黄芪水的动物要快的多，并且体内含有的白蛋白与血清总蛋白也有明显的增长。这类的动物放入水中游泳坚持的时间也比较长，并且日常的尿液也增加了。乌梅药用历史悠久,在《神农本草经》中列为中品。具敛肺生津、涩肠安蛔之功,历代本草均将其作为收涩药收载。中医认为乌梅更有和肝气、养肝血的功效，可消暑提神、生津止渴，也能帮助肌肉和血管组织恢复活力。乌梅有机酸含量非常丰富，能有效地抑制乳酸，降低疲劳感，还能除掉使血管老化的有害物质等。医院内分泌科医院社区卫生服务站经过3年临床研究认为，黄芪乌梅汤在治疗2型糖尿病患者中具有显著的辅助功能，尤其是对2型糖尿病患者的临床症状改善情况、精神心理及睡眠质量等评估均有显著的疗效。黄芪乌梅汤对糖受损或从未服用过任何降糖药品的轻型2型糖尿病患者有显效,对已服用降糖药品的脾气虚、气阴两虚型2型糖尿病患者有效；对注射胰岛素具有协同增效作用。本方特别适合糖尿病人虚热烦渴者，但不适用于消瘦患者和胃经常泛酸人群。