与才叔死磕《金匮要略》
痉湿暍病脉证治第二02
我们正在解读《金匮要略》，作者东汉第一中医张仲景。
上一期节目我们给痉湿暍病开了个头，我们继续往下读。我们来看原文：
病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。我先把这段话翻译一下：患者表现为身体发热，双足冰冷，颈项强直，脖子活动不利索，恶寒，经常性头部烘热，脸红目赤，头部不自主摇动，并发作性牙关紧闭，角弓反张，这就是痉病。
这一段话还是再讲痉病的临床表现，书中涉及的痉病逃不出外感风寒引起的太阳病。致病因素就是外感风寒。这个很容易理解。
但是，下面这一段话就难了，很不容易理解，我们看原文：
若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。
这段话字面意思大概是：如果错误地用了发汗的方法，就会造成“寒湿相得”，就是寒邪加湿邪相得益彰，共同伤害身体，加重表虚，出现恶寒加重。
既然是外感风寒引发痉病发作，那么，发汗不应该算错，所以这里大概是发汗的具体方法错误，比如发汗太过。
发汗是祛除风寒的正确手段，为什么发汗后，看样子不仅没能干掉寒邪，而且还招来了湿邪，所以寒湿相得。这个湿是怎么冒出来的呢？拍着脑袋出来的吗？
还好这一段话，临床意义不大，我们暂且跳过。作为临床中医，头脑必须时刻保持开放，而且具备合理的观察判断能力，让理论为我所用；相反，如果硬是让临床事实附会书本的理论，那就削足适履，这不明智。
接着往下看：
发其汗已，其脉如蛇。暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。这一段大意是：发汗过后，患者脉象变得柔软弯曲，形态像蛇。这时，如果患者表现出腹部胀大，不要紧，这是病情缓解的表现。不过，如果这种柔软弯曲的蛇形脉又回去了，脉搏又现出原形了，表现出伏而且弦来，说明痉病还没见好。
经过恰当治疗，脉搏由弦硬变为柔软，这的确是病情好转的表现，但是，如果突然腹部胀大，这可不一定，说不定是更严重了，比如肠梗阻哦。临床千变万化，我们需要仔细观察。
在病情变化时，症状体征往往会表现出特定的规律。只要用心观察，我们会看到无穷无尽地重复发生的相似现象，从中可以提取范例，作为未来的指引。虽然我只有半百，但胸中已经积累了成千上万的病案实例。有了这个底子，我总是有意地检验它们的准确性，把疾病今天的全貌和以往病例进行比较，我们便可以预期下一步病情变动。我们唯一的向导，就是疾病的历史表现。我们的脑子里要有一份随时更新的“导航”。我固执地相信疾病会按照一定的规律变化。我们要力图把握病情变化的时机，做出正确的治疗决策。这是题外话了。
我们继续看下一段原文：
夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。这一条很白话了，说的是痉病的主脉，就是脉弦紧，而且充满寸关尺三部脉，从尺脉到寸脉都表现出弦紧有力，所以说“按之紧如弦，直上下行。”
有的文献把“按之”认为是用力才能触及脉搏，并由此臆想出包含沉脉的意思，最后得出痉病主脉是脉沉弦紧。典型的痉病我没见过，我见过癫痫强直发作时患者呼吸肌强直而发出尖叫，呼吸暂停，全身肌肉持续性收缩，躯干先屈曲后反张，两眼上吊，牙关紧闭，上肢内收旋前，下肢先屈曲后猛烈强直。那时候是不可能摸到脉搏的，发作过后，脉搏通常代偿性加快，砰砰砰，非常明显有力，显然不会沉。
再看下一段：
痉病有灸疮，难治。意思是痉病合并有艾灸烫伤，不好治。
痉病本来是因为外感风寒，化燥伤阴或者误治伤阴，筋脉失养。现在又有烫伤再伤津液，津血亏损。痉病和烫伤疮疡同时出现在病人身上，势必造成血枯津伤，加重病情。这属于正虚邪实，攻邪气会损伤津血，扶正会闭门留寇，进退两难，所以难治。
《金匮要略》这本书教给我们的东西，并不只是一套中医学的理论体系，它更是临床指南，非常需要我们自己去实践。接下来我们要读这本指南的具体建议了。
我们看栝楼桂枝汤证的原文：
太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。这一段的大意是：太阳病，症候表现都有了，诊断成立了。主证是身体强直不柔和，颈项强直不舒服，主脉是脉沉迟，治疗要用栝楼桂枝汤。
我们看方子，栝楼桂枝汤，六个药，栝楼根加桂枝汤。以方测证哈，桂枝汤治疗太阳中风病，太阳中风病患者自汗出，所以栝楼桂枝汤治疗的痉病就是柔痉。
如果，桂枝汤证的表现加上“身体强，几几然”，那么不就是桂枝加葛根汤证吗？的确是桂枝加葛根汤证。不过它的脉是沉迟，这可不是桂枝加葛根汤的主脉，而是柔痉的主脉，可以排除桂枝加葛根汤证。可以看出柔痉的完整脉证包括：太阳中风证的临床表现和身体强，几几然，脉反沉迟。主治方剂是栝楼桂枝汤。
这张方子的临床运用很广的，我是做神经科的，我拿这张方剂去治疗中枢神经系统疾病引发的后遗症，表现为肌肉乏力，肌张力增高，腱反射活跃，病理征阳性，自汗出，大便干燥，脉沉柔软。不过我会加上葛根，配合康复训练。患者喝上一段时间的汤药后，症状都会比发病时缓解。
再看下一段：
太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。这一段大意是：太阳病，表现为无汗，小便少，气上冲，牙关发紧，说不出话，这个不好玩，马上就要发作痉病了，赶快用葛根汤治疗。
无汗的太阳病，那是太阳伤寒证，是麻黄汤证。无汗是因为表气闭塞引起的。既然无汗出，小便不应该少才对，这边厢小便反而少了，有两个原因：一个是肌体津液不足，再一个是里气闭塞不通。
表气不宣，里气不通，气机全乱了，所以出现气上冲胸。津液不足，气机闭塞，筋脉不利，所以口噤不得语。作者说这是欲作刚痉，也就是刚痉早期表现，治疗用葛根汤。
葛根汤证在《伤寒论》学过，见第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶寒，葛根汤主之。”在这里是治疗口噤不得语，欲作刚痉。葛根生津液疏筋脉，麻黄桂枝发汗解表，芍药甘草大枣补营阴缓解痉挛，而且拉扯一下麻黄桂枝，免得发汗太过。这就是刚痉早期的治疗用方，葛根汤。
柔痉用栝楼桂枝汤，刚痉早期用葛根汤治疗，如果喝完葛根汤没缓解，发展为刚痉呢？该怎么治疗呢？想要了解更多痉病的治疗，请继续
