北京白斑病医院 https://yyk.familydoctor.com.cn/2831/

一、西医对肺结节的认识及治疗

（一）西医对肺结节的定义和分类

肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

（二）西医对肺结节的评估方法

肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率。

1.临床评估

临床评估指的是患者的病史和体征检查，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。

2.影像学技术

胸部X线片、CT及磁共振成像均可以检测到肺结节，但鉴于胸部CT的高空间分辨率及成像方便快捷的优势，应以胸部CT检查作为肺结节的标准检查方法。对胸部不定性结节常需要进行多次随访，建议采用低剂量扫描技术以降低放射损伤。

（三）西医治疗肺结节的方法

1.肺实性结节的风险评估及处理策略

（1）肺癌高危结节

标准：直径15mm或表现出恶性CT征象（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8~-15mm的肺实性结节。

处理策略：肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进一步检查（包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射扫描，经皮肺穿刺活检）以明确诊断，以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗感染治疗5~7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进人入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访。

（2）肺癌中危结节

标准：直径介于5~15mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。

处理策略：应在3个月后进行随访，观察其生长特性，发现结节生长则纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年。

（3）肺癌低危结节

标准：直径5mm的实性结节。

处理策略：肺癌低危结节建议1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长则行年度随访。

（4）CT随访过程中的新发结节

根据其直径大小进行进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节高。

2.肺部分实性结节的风险评估及处理策略

鉴于部分实性结节的恶性概率在3种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。

（1）高危结节

直径8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复在，随访时间不小于3年。

（2）中危结节

直径8mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并做结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

3.肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略

（1）中危结节

直径5mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（2）低危结节

直径5mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

4.多发肺结节的处理

多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。

临证应重视了解患者既往史、生活方式，从而更好地判断结节性质和病变转归。合并或原有疾病史如有过敏性鼻炎、哮喘、支气管炎、肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等，或在发现肺部结节前有外感、肺炎时，要充分考虑肺部结节与这些肺疾病本身的关系。有无不良生活习惯，如饮酒、吸烟、操劳晚睡、精神高度紧张、脾气急躁易怒、性格内向，是否居住于新装修、新家具环境或不良建筑物中，这些因素均与肺结节的形成有一定关系。同时，应了解家族中有无癌基因遗传，癌症患者与肺结节患者是否在共同环境中生活，有无相同致癌因子存在，以判断未来发展为癌肿的概率。

二、中医对肺结节的认识及治疗

（一）中医对肺结节的病名、病因病机的探讨

肺结节是近年来通过胸部X线、CT等检查手段发现而命名的病理产物，属于中医“肺积”范畴。

肺结节的中医病因也较为复杂，主要涉及肺、肝、脾三脏的病变。正气亏虚，气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，痹阻于肺，发为“肺积”，中医基本病机为正虚邪实，正虚为本，痰瘀为标。即《医宗必读·积聚》所谓：“正气不足，而后邪气踞之”。其初发时痰瘀邪实尚轻，病如常人；日久正气大损，积聚深固，症候迭出。故年老久病或平素体虚之人因正气已虚，发病更速。

肺朝百脉，主治节，为水之上源，全身血液都要通过经脉而聚于肺，通过肺的呼吸进行气体交换，再输布全身，而血的运行又依赖气的推动，随着气的升降运行全身。气、血、津、精、液的运行，以及肠腑的通畅均依赖肺的治理调节功能，故在肺的病理特点中除邪易侵袭、气易上逆、痰易留伏、虚实易成、寒热易见外，痰瘀易结也极为多见。因此，肺局部之结节既可因外邪或肺部宿疾而成，也可因饮食、情志、劳倦伤肺而致。肺气亏虚，气不化津成痰，气虚无力帅血运行成瘀；肺阴不足，虚火亢旺灼津成痰，灼血成瘀。

五脏皆令肺咳，因此先伤他脏及肺，亦可致结节生成。脾失健运，化液为痰，上潴于肺，脾不生血，气血亏虚，血行不畅致瘀；如肝郁气滞血瘀，肝郁化火、肝肾阴亏，肝火、虚火灼津成痰，灼血成瘀上犯于肺；如肾失温煦、水泛为痰、上渍于肺、血寒而凝成瘀等。

（三）中医治疗肺结节

肺结节的治疗无须囿于痰瘀之标实，总以益气养阴、健脾调肺、疏肝理气为大法。如结节初起无证可辨，则化痰消瘀，散结除积，但用药不可一味攻伐，需时时顾护正气，以平为期。

（1）益气养阴，扶正治本。临证常以炙黄芪、党参、太子参等补益肺气，兼用玉屏风散可益气固表。麦冬、百合、知母等甘寒之品可滋阴润肺，若其人虚热内盛，则以桑白皮、地骨皮清之。气阴两虚之人可用南沙参、山药、黄精等气阴俱补。脾虚贪多，腹胀便溏之人加白术、茯苓、薏苡仁、陈皮等健脾止泻，理气消痰。年老体弱者活动而喘、腰膝酸软，另加熟地、枸杞、核桃仁等补肾纳气，肺肾同治。

（2）理肺疏肝，宣畅气机。肺主气又为水之上源，以肃降为顺；肝主疏泄，以升发为用。两者在生理上调畅气机，相反相成；病理上若肺虚受邪，木旺侮金势必加重局部气血津液的郁闭，积聚益深，形成恶性循环。故对于肺结节的消散需带注重对肝、肺之气的调理，临证可用桔梗、枳壳二药，一升一降，宣畅气机，合杏仁、白前、款冬花、紫菀等可降气止咳，合柴胡、白节、香附、郁金则疏肝解郁。若热壅咳甚致喘，予麻黃、石普膏、葶苈子、桑白皮等泻肺平喘以缓其急；胸胁肺疼痛则予旋覆花、延胡索、红花、桃仁等活血通络止痛。

（3）化痰消瘀，软坚散结。肺结节属痰瘀互结，痰湿者以天南星、半夏業化，热者以瓜蒌、浙贝清化，血瘀者以赤芍节、丹参、莪术活血消癥。中药里具散结之功者繁多，可随证选用。夏枯草、天花粉能清热散结，山慈姑、猫爪草解毒散结，青皮、八月札理气散结，瓜蒌、半夏化痰宽胸散结，生牡蛎、瓦楞子、海藻、昆布等咸寒软坚散结。炙鳖甲滋阴软坚，一物同兼消补之功。另遵《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”与《灵枢·百病始生》“积之始生，得寒乃生”的观点，佐白芥子、桂枝等温通助阳之品、辅助有形结节的消散。对于肺结节术后病理明确为恶性肿瘤者，可酌情加用半枝莲、白花蛇舌草、猕猴桃根等解毒抗癌之品。