原发性肝癌介入术后并腹水诊疗经验1例浅探

摘要：本文首先主要通过对在临床随师侍诊学习过程中运用中医药内服外敷相兼顾治疗肝Ca介入术后腹水临床实际验案1例及其治疗方法作出列举，再对本案中医病因病机及方药进行简要分析，最后对中医药治疗肝癌腹水优势进行阐述，指出中医药治疗肝癌腹水具有独特优势,并且值得临床推广。其目的是为了进一步指导临床实践，供临床临证参考，以飨同道。

关键词：原发性肝癌；腹水；治疗；经验；探讨

原发性肝癌是指发生自肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是目前各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一。本病可发生于任何年龄主要浸犯中壮年，以40-49岁最见，男女比例约为2-5:1﹝1﹞。原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，中晚期主要临床特征为肝区疼痛、肝大、黄疸、水肿、恶病质等。根据其临床症状及特征，类似于中医“肝积”、“肥气”、“癥瘕”、“鼓胀”、“癖黄”等范畴。其病因主要是情志所伤，饮食不节，嗜酒无度，感染黄疸，积聚失治及感染血吸虫等。其病位在肝，根据中医五脏理论，肝硬化的发病机理与肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成。一般来说，早期肝硬化多属肝脾的气滞和血瘀，腹水形成则多属气湿凝滞，阻于肝脾之脉络，形成本虚标实；末期多累及肾，而又有脾肾阳虚和肝肾阴虚之别，或两者并见。现就中医药内服外敷相兼顾治疗原发性肝癌并腹水临床治疗经验1例及其治疗方法简要介绍如下，以飨同道，方便临证参考。

1.临床资料

王某，女，44岁，年01月13日来诊，住院号。

主诉：原发性肝癌介入术后半年，腹部胀满不适半月。

患者半年余前因"原发性肝癌"分别于-06-29及-08-07先后2次行在陕中附院介入中心行肝动脉造影及肝动脉化疗药物灌注栓塞手术治疗，术后病情好转后出院。此后偶出现腹部胀满不适，纳差，烧心明显，无反酸，时有嗳气，乏力，时有胸闷气短，偶有颠顶、双颞部及前额胀痛等症状，并多次来门诊复查腹部B超+腹水测定未见腹水，予口服中西药后病情好转。半月前患者无明显诱因下上述症状加重，随再次来就诊，予口服药物后症状不明显。现为进一步系统治疗，门诊以“原发性肝癌介入术后”收住入院。现症：腹部胀满不适，餐后加重，时有嗳气及胸闷气短，牙龈出血，乏力，口干口苦，夜休差，小便短少，大便溏。查体：患者精神差，面色晦暗，双眼睑色淡。腹部稍膨，质软，剑宊下压之不适，无肌紧张及反跳痛，脾稍大。肝区叩击痛（±），液波震颤（++），腹部移动性浊音（+），肠鸣音存在。舌质暗红，苔白腻，脉沉细。腹围95cm。

既往有“神经性头痛”病史约15年。其哥哥患有乙肝肝硬化，姐姐及妹妹均为乙肝携带者，否认特殊病史。

辅助检查（-01-13）：心电图：窦性心律；非特异性T波异常；长QTc间期；异常心电图。胸部+上腹部CT：肝硬化、脾大，腹水；肝癌介入术后，肝内右前叶稍低密度占位肝癌或肝转移，必要时增强检查；胆囊继发性改变；右肺下叶背段小囊肿；冠状动脉硬化。腹部B超+腹水探测：肝硬化，肝Ca介入术后；肝右前叶低回声，建议进一步检查；肝内高回声结节；脾大，脾栓塞术后；胆囊继发性改变；中量腹水。肝功：ALT37U/L，AST68U/L，ｒ－ＧＴ３４/L，ALＰ１９８U/L，ＴＰ５８.５ｇ/Ｌ，ＡＬＢ２８．１ｇ／Ｌ，ＧＬＯ３０．４ｇ／Ｌ，Ａ／Ｇ０.９，ＴＢＩＬ１９.８ｕｍｏｌ／Ｌ，ＤＢＩＬ８.６ｕｍｏｌ／Ｌ，ＣＨＥ２３５９Ｕ／Ｌ；血脂：ＴＧ０.４６ｕｍｏｌ／Ｌ，ＣＨＯＬ３.５７ｕｍｏｌ／Ｌ，ＨＤＬ－Ｃ１.３８ｕｍｏｌ／Ｌ，ＩＤＬ－Ｃ１.９８ｕｍｏｌ／Ｌ，Ａｐｏ－ＡＩ１.００ｇ／Ｌ，Ａｐｏ－Ｂ０.５６ｇ／Ｌ；血糖：４.３ｍｍｏｌ／Ｌ；肾功：ＣＯ２ＣＰ３０.４ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ２.４９ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＥＥＡ３１ｕｍｏｌ／Ｌ；电解质：Ｋ２.３３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１４４.０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＬ１０４.７ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ１.８２ｍｍｏｌ／Ｌ，ＩＣａ０.９１ｍｍｏｌ／Ｌ；血沉：32mm/h；血常规：ＷＢＣ１.８７×１０９／Ｌ，ＮＥＵ％３７.３％，ＲＢＣ３.１７×１０１２／Ｌ，ＨＧＢ　８３ｇ／Ｌ，ＨＣＴ２５.３％，ＰＬＴ６４×１０９／Ｌ；乙型肝炎病毒ＤＮＡ定量：１.９７Ｅ＋００２ＩＵｍｌ；乙肝五项：ＨＢＳＡｇ（＋），ＨＢＳＡｂ（－），ＨＢｅＡｇ（＋），抗ＨＢｅ（—），抗ＨＢｃ（＋）；甲胎蛋白：１９１３．５１ｎｇ／ｍｌ。西医诊断：原发性Ca介入术后；脾栓术后；肝炎肝硬化腹水失代偿期（乙型）Child-Pugh分级B级；电解质紊乱（低钾低钙血症）；低蛋白血症；脾大并脾功能亢进；肺囊肿；冠状动脉硬化；神经性头痛。纵观病史，根据中医整体观念及辨证论治原则四诊合参详细分析辨证，中医诊断为鼓胀，证属脾虚肝郁，气滞血瘀，血脉壅阻。中医内治以健脾利水，疏肝理气，活血散瘀兼消积为法，方以四君子汤合柴胡桂枝干姜汤加减。

一诊（-01-15）具体方药如下：党参20g,茯苓15g,白术30g,赤小豆50g，大腹皮10g,香附10g,白茅根10g,鳖甲先煎20g，穿山甲6g先煎,柴胡12g,桂枝15g,干姜10g，生牡蛎20g先煎,天花粉20g,灵芝10g,三七粉6g冲服,水蛭3g,炙黄芪15g,泽兰10g,猪苓20g。3剂，日一剂，水煎ml分早晚温服。

外治以冰硝散外敷散瘀利水，芒硝g、冰片10g，混匀装布袋平铺于腹部，早晚各一次,2h/次。同时西医给予保肝降酶、抗病毒、调节胃肠功能、营养、对症、支持治疗。

二诊（-01-18）：治疗3日后患者自诉诸症较前有所减轻，敷冰硝散时身下衣湿如浸渍水般。空腹腹围：88cm。复查电解质：Ｋ２.67ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１４1.9０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＬ１０2.4ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ１.８２ｍｍｏｌ／Ｌ，ＩＣａ０.９１ｍｍｏｌ／Ｌ。守原方再服3剂，外治如前。

三诊（-01-21）：患者自述诸症明显缓解，无腹部胀满不适，无胸闷气短，夜休一般，二便尚可。查体：腹部平坦，质软，剑宊下压痛（-），无腹肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾双肾区叩击痛（-），腹部移动性浊音（-），肠鸣音存在。腹围：85cm。复查电解质：Ｋ3.79ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１39.3ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＬ１０5.2ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ１.８7ｍｍｏｌ／Ｌ，ＩＣａ０.９4ｍｍｏｌ／Ｌ。腹部B超+腹水探测：肝硬化，肝Ca介入术后；门静脉右支栓子形成；肝右前叶低回声，建议进一步检查；肝内高回声结节；脾稍大，脾栓塞术后；胆囊继发性改变。结合患者腹部B超复查结果，显示腹水消失，但有门静脉右支栓子形成，经介入科会诊后行介入栓塞术治疗。

2.按语

本例中缘由患者感染疫毒湿热之邪，日久迁延不愈，肝脾俱病，脾胃运化失职，清阳不升，水谷之精微不能奉养其他脏腑，浊阴不降，水湿亦不能转输以排泄体外，清浊相混，故腹部胀满不适；肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，胃气上逆，故时嗳气；肝脾俱虚，气血生化乏源，无以濡养全身，则乏力。《伤寒论》第条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。刘渡舟﹝2﹞对于柴胡桂枝干姜汤的应用主张抓主证口苦便溏，其《伤寒论十四讲》中明确指出本方"治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”。以及《伤寒论》第条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。因此受次启发，本案通过四诊合参，以及症状“嗳气”、“口干苦”、“便溏”可知其病位主要在厥阴肝，及太阴脾、少阳胆等脏腑，乃太阴、少阳、厥阴多经合病。中医辨证属脾虚肝郁，气滞血瘀，血脉壅阻。治以健脾利水，疏肝理气，活血散瘀兼消积为法，方宗四君子汤合柴胡桂枝干姜汤化裁。

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为“水之中州”，脾气健旺，则水液运化正常，同时脾具有“宜升则健”与“喜燥恶湿”的生理特性。故方中党参、白术、茯苓、炙黄芪取四君子汤之意以健脾益气加强运化，也体现了见肝之病，知肝传脾，当先实脾的指导思想。现代中药药理也认为﹝3﹞：黄芪等益气健脾的药物有抑制尿蛋白和利尿的作用，能增强肝细胞RNA的合成，能保护肝糖原减少，有促进肝脾和血浆内白蛋白的合成和新生的作用，可调整机体免疫功能，增加抗病能力。《雷公炮制药性解》：白术“除湿利水道”，赤小豆“下水气利小便”；《本草经疏》：凡水肿、胀满、泄泻，皆湿气伤脾所致，小豆健脾燥湿止泻，故主下水肿胀满。故两者以大剂量合用以利水泻湿热。白术﹝4﹞可增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例失调，促进钠的排出；有研究认为白术有恢复毒物致肝损害的作用，同时又具有明显的利尿作用，亦有研究认为白术与党参有明显的开大腹膜孔的功能，可使腹膜孔开放数目增加，分布密度增高，腹水的转归与腹膜孔的吸收功能有关，由于白术与党参能较强的调控腹膜孔，因而有消除腹水的作用。柴胡、香附疏肝理气，使肝木调达，脾土健运。猪苓、大腹皮、泽兰健脾运化，渗湿行水利水消水。“血脉遇寒则凝，得温则行”，故桂枝、干姜助阳化气，温通经脉以通行血脉。鳖甲、牡蛎、穿山甲、三七柔坚散结，活血散瘀消积。现代中药药理研究表明活血化瘀类中药具有改善甚至消除平滑肌的痉挛症状、使毛细血管扩张，血液运行更加顺畅以增强血管中的氧含量、加速和促进血液中的纤维蛋白的溶解、促进人体的自身抗血栓能力、防止血小板凝结、减小和消除体内的各种微循环障碍等各大作用﹝5﹞。“肺为水之上源”，通调水道，故灵芝补脾益肺以扶正使脾的健运功能正常，加强水液运化通调，同时﹝3﹞也为肝细胞制造蛋白创造了良好的条件，提供了物质基础，干细胞的恢复表现为血浆白蛋白的上升，胶体渗透压的提高，对进一步消除腹水更加的有效。水瘀互结日久则生郁热，则舌红，口干苦，故茅根、天花粉清热生津止渴而退郁热。“久积成瘀”、“久病必瘀”,而水蛭为噬血之物，专入血分，善于搜剔瘀血则以小剂量水蛭破瘀活血、搜通经络，加强活血散瘀消积聚之力。正如《神农本草经》曰：“味咸平，主逐恶血、瘀血内闭，破血癥瘕无子，利水道”。并且现代药理学证明水蛭对升高的血清肿瘤坏死因子有明显的降低作用，对肿瘤细胞也有抑制作用﹝6﹞。水蛭含水蛭素、抗血栓素、组胺样物质、肝素，水蛭素能阻碍血液凝固，扩张血管，促进血液循环，降低血小板聚集，改变血液流变学。以上药中有补中助运化，有渗湿以利水，有活血以消积，三类药物相配伍恰到好处，正如明代李梃《医学入门》中认为：“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。诸药合用补中有攻，攻中有补，攻补兼施，标本兼顾，使正盛邪去，以达消除腹水的目的。

外治方冰硝散中芒硝苦寒能清热燥湿，咸能软坚通脉，以大剂量清湿热利水通脉之功效。《本草经集注》云：“芒硝味、辛苦，大寒。主五脏积聚，久热，胃闭，除邪气，破瘀血，腹中痰食结搏，通经脉利大小便及月水，破五淋，推陈致新”。芒硝苦寒，外用可改变局循环，增强网状内皮细胞吞噬功能，减少局部白细胞浸润，减轻炎性反应有关﹝7﹞。朱小区﹝8﹞等观察芒硝敷脐对肝硬化腹水患者的临床疗效得出结论：芒硝敷脐对肝硬化腹水有明显的治疗疗效,并可降低肝硬化腹水患者血浆内毒素水平,改善肝功能。冰片味辛气香，能散、能行，具有发散、行气行血作用；苦能燥、能坚，具有清热燥湿的作用，佐之以除湿热邪气，加强芒硝作用，如《新修本草》：冰片“主心腹邪气，风湿积聚”。同时现代药理学证明冰片具有抗菌、抗炎、镇痛作用﹝6﹞。两药相合外用既能共助活血利水以消除腹水，又能抗菌、抗炎症，促进局部周围充血、水肿、变性组织的吸收，改变渗透压,从而摄取腹腔内的液体，使其排出体外。

3讨论

鼓胀为临床上常见的病，历代医家对本病的防治十分重视，把他列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一，说明本病为临床重症，治疗上较为困难。现代医学认为肝癌患者出现腹水主要是由于严重肝功能受损而致白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降或门静高压致细胞内外水液代谢失衡，细胞内的水液向细胞外流失而产生腹水。目前现代医学在对其的治疗上也比较棘手，缺少取得满意疗效的方法，主要采用的是保肝、利尿等支持对症治疗以及腹腔穿刺抽取腹水缓解患者病情。晚期消化道肿瘤由于腹膜受浸犯，淋巴结转移，常引起大量的腹水，单纯采用抽取腹水，这样的结果常常容易在短时间内使腹水反跳，且腹水量增长迅速。同时反复多次抽取腹水容易引起患者局部组织损伤，也可能给心理承受能力差的患者带来恐惧感；一次性腹水抽取过多也容易引起低钠、低蛋白等方面的并发症；若长期单纯用大量西医药治疗也容易产生副作用，如增加肝肾脏负担，严重者甚至引起肾脏衰竭等。在本案列中运用中医药治法内外兼顾，通过治疗前后两次结果的对比可以看出其取得了满意的疗效，为患者进行下一步治疗尊定了基础。中医药运用整体观与辨证施治的原则，从整个人体出发，整体调节人体机能，中药内服联合中药外敷，达到了相应的临床疗效，相对安全，具有独特的优势，同时可以避免反复多次抽取腹水，尤其值得在基层医疗机构推广。

参考文献

﹝1﹞刘亚娴.中西医结合肿瘤学.北京：中国中医出版社﹝M﹞，3版，：；

﹝2﹞张保伟.刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用[J].《中华中医药学刊》，，20(1):9-9；

﹝3﹞关静娴.名老中医关济民运用古方治疗肝硬化腹水验案1则[J].新中医.,11（44）；

﹝4﹞陈云志、刘俊.中医不传之秘在于量.北京：人民军医出版社﹝M﹞，,10：；

﹝5﹞徐大鹏.活血化瘀中药之药理研究[J].《科技与企业》,(15):-；

﹝6﹞彭成.中药药理学.北京﹕中国中医药出版社﹝M﹞，3版，:，；

﹝7﹞刘绍龑等.芒硝外用抗炎作用研究[J].中华中医药杂志.(02)；

﹝8﹞朱小区等.芒硝敷脐治疗肝硬化腹水42例临床观察[J].海峡医药.（03）.

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