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柳某，女，41岁，年12月19日初诊（大雪）

主诉：

痛经、盆腔疼痛2年余，近2个月进行性加重。

病史：

年12月19医院做子宫及附件B超提示：子宫内膜增厚，约2.54厘米，建议诊刮，伴附件囊肿、多发性宫颈囊肿。年12月27日病理检查报告显示：子宫内膜复杂型增生，部分中度不典型增生。服用过中成药和西药，未见明显效果，由于患者害怕西医手术，故前来我所就诊。

刻下症：

经前或经期小腹、腰胯痛，月经量过多或漏下难止，经质黏稠；形体肥胖，肢体沉重；带下量亦多，色白黏稠；至今月经又错后，近两个月未行。

检查：

舌紫暗，舌边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：

该患者素体脾虚肥胖，脾失健运，水湿不化，凝而为痰，痰湿与瘀血相搏，痰瘀互结，积聚成疾。土不能制水，水谷不化精，脾湿生痰，下注胞宫，使胞宫壅塞不通，致不通则痛，所以痛经；闭塞不行，又继发月经错后。

诊断：

中医诊断：痛经（痰瘀互结）

西医诊断：子宫内膜异位症

治法：

祛痰除湿，和血通络。

方药：

《三因极一病证方论》温胆汤加味

处方：

竹茹10g枳壳10g茯苓10g陈皮10g石菖蒲10g郁金10g鸡血藤30g醋香附10g丹参30g赤木10g蚕砂10g（包煎）徐长卿10g天花粉20g白花蛇舌草30g半枝莲15g

二诊：

服药10天后，月事以时下，量尚可，痛经明显减轻；行B超复查子宫内膜厚度约1.2厘米；舌微有紫暗，苔黄腻亦退之大半，脉弦微滑。去天花粉，余效不更方，加生杜仲10g、桑寄生10g、川断10g，以尊沈老调肾阴阳之意，增加疗效。

三诊：

服药24剂来复诊，诸痛减轻，无明显不适，体重亦有所减轻，身体轻松；B超提示：子宫内膜厚度正常，囊肿基本消失。继嘱其服用散结镇痛胶囊（龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁）和金刚藤胶囊两周予以缓图，防止复发。

按语：

该患有经行淋沥难净，经质黏稠；经间带下增多，色白质黏稠；胸脘痞闷，体型肥胖伴肢体困倦，导致痛经或月经错后，属痰瘀互结，湿热瘀阻。以沈氏温胆汤为基本方加味治疗，取得了满意的疗效。传统的温胆汤组成为竹茹、云苓、陈皮、枳实、半夏、生姜、炙甘草、大枣，具有温养胆气、和胃化痰功能,主治所谓的胆寒胃热等上扰引起的虚烦不得眠等证。半夏虽可除痰化湿，但沈老认为其燥性不利于痰浊化热；生姜可祛痰，但辛温同样不利于痰浊化热；炙甘草味甘、大枣滋腻，也不利于祛痰浊，枳实虽可理气行滞，但容易破气。故沈老把温胆汤给予精准改良了，主要用6味药组成，竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g。竹茹为主药，清热化痰，云苓、陈皮健脾祛痰，截断生痰之源，为辅药；枳壳理气行滞祛痰作为使药；痰浊容易引起窍闭，故而配石菖蒲透窍豁痰，郁金畅行气血，利于痰浊排除。鸡血藤、香附是止痛经的有效药对，一味丹参功同四物来和血而不致瘀；赤木化瘀通经；蚕砂、徐长卿定痛，是沈氏女科家传的效药；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，利尿排邪，防其癌变；天花粉即瓜蒌根，有既止渴又利尿的作用，药理研究和有关报道表明有促进子宫内膜剥脱的作用。综观全方的配伍，再结合病证，祛痰除湿，和血化瘀为大法，再配以活络止痛，给邪出路之品，疗效显著，随访六年亦未复发。

（加个人