冯世纶教授诊治发作性运动诱发性肌张力障碍（PKD）一例

林某，男，17岁（自幼去美国，趁假期回来看病），年8月7日初诊。

查体：颅神经未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常。辅助检查：头颅MRI：右额灰质异位？

年8月2医院特需门诊就诊，诊断：发作性运动诱发性肌张力障碍。建议：奥卡西平mg，2/日、基因检测。患者为求中医治疗来诊。

刻下症：服卡马西平后无上症发作，但感身紧，发作时轻微头痛，无身痛，无项强，汗出多，无盗汗，平时恶热，有时口干，无口苦，习惯性多饮水，一天约饮3L水，纳可，无胃胀，眠可，大便不干，日2行，无尿频，夜尿0-1次。苔白润，脉沉细弦。

辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为瓜蒌桂枝汤合桂枝加龙骨牡蛎汤方证。

处方：

桂枝10g白芍18g天花粉15g炙甘草6g

生龙牡各15g生姜3片大枣4枚

7剂水煎服

-08-14复诊：

停服卡马西平，上肢拘急未发作，只昨天下午去健身房锻炼1个半小时后发作一次，服药后大便日3行，无腹痛等不适，仍汗出多，身紧，口中和，恶热，饮水多，纳眠可。苔白润，脉沉细弦。

嘱上方加车前草10g，7剂。

按：先辨六经，患者发作性身体拘挛，身紧、头痛、汗出，为太阳病；汗出、恶热、口干、多饮，为阳明病；故辨六经为太阳阳明合病。

继辨方证，患者发作性身体拘挛、发紧，平素汗出多，脉沉细，为“柔痉”，考虑汗出伤津液过多所致筋脉失养，故以瓜蒌桂枝汤补虚生津，且解拘挛。加龙骨牡蛎合为桂枝加龙骨牡蛎汤，治在阳明，且补虚收涩敛汗；同时加大芍药用量，取芍药甘草汤缓拘挛之意。

二诊过劳，在原来津虚基础上，更伤津液，导致“劳复”，六经方证大致同前，大便偏多，在上方基础上，加车前子渗湿止泻。

1.瓜蒌桂枝汤

瓜蒌桂枝汤出自《金匮要略?痉湿暍病脉证并治第二》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”

仲景论述痉有刚、柔之分，“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名为柔痉”。汗出伤津，筋脉失养，则拘挛；脉沉细，亦为津液不足之象。该患者发作性身体拘挛、汗出、恶热，不恶寒，脉沉细，为比较典型的柔痉，故以瓜蒌桂枝汤为主方。瓜蒌桂枝汤辨证要点：痉挛拘急而见桂枝汤证者。其中，栝楼根即天花粉，性味苦寒，《神农本草经》谓：“主消渴、身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤”，为强壮性的滋润解热药，本方用之有滋润组织枯燥的作用。

2.桂枝加龙骨牡蛎汤

患者汗出多，恶热，仅以栝楼根生津清热考虑力量不足，故合用桂枝加龙骨牡蛎汤补虚敛汗。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落；脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”

其中，“失精家”，为一广义概念，凡大汗、大下、大失血等者，均属于“失精家”，表现为久病津液虚、精气虚，该患者大汗伤津，故以桂枝汤补表虚，加龙骨牡蛎收敛固汗。

3.芍药甘草汤

芍药甘草汤出自《伤寒论》第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝（汤），欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”

条文虽形似桂枝汤，但伤津太过，“微恶寒、脚挛急”陷于阴证，不得再予桂枝汤。“厥愈，足温”者，尚不至于阴证范畴，予芍药甘草汤，方中以芍药解挛急并治腹痛，合以缓急迫的甘草，故治腹挛急痛或其他体部挛急者。

该患者伤津液太过所致筋脉失养而拘挛，未及陷于阴证，故仍以桂枝汤为主，加栝楼根补虚生津，加生龙牡补虚收敛等。仲景辨证细致至此，不得不辨。

4.关于“劳复”

此患者复发，亦给当代“健身热”的人群敲了个警钟：锻炼是应该的，但应适度，不能过量。尤其对于该患者本身伤津液，在此基础上，健身一个半小时，导致流汗更多，更伤津液，即使健康人过度健身后也会失津液而肌肉疲劳，失去其功能而有可能导致拘挛。该患此种情况下，可作轻柔运动，如散步、太极拳、八段锦，避免竞技类体育运动，时间以半小时为宜，过犹不及。

朱梦龙整理

年11月

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