张锡纯临证用黄芪心得
张锡纯用药往往味数较少，因为张锡纯对每一味药都有自己的认识。他亲自尝试过许多药，因此用药往往直中病机。要说张锡纯用黄芪，就必须说说张锡纯提出的“胸中大气”理论。
胸中大气，也就是宗气。宗气来源于水谷精微和我们从自然界中吸入的清气。其作用是“贯心脉而行呼吸”（《灵枢?邪客》）。气血的流动和肺脏的呼吸都有赖于宗气的作用。张锡纯提出“大气不但为后天诸气之纲领，并为全身血脉之纲领矣。”
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“雷公曰：人不病卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”（《灵枢?五色》）大气位于膈肌以上，张锡纯认为此处的“大气入于脏腑”即是大气下陷入膈下的脏腑。若膈上大气下陷，则无大气以鼓动肺脏呼吸，“呼吸必然顿停，是以无病而猝死也。”（《医学衷中参西录?大气诠》）
胸中大气可贯心脉，行呼吸。当胸中大气下陷时，会出现很多症状，如气短（这类人很多，说几句话就上气不接下气），心悸（贯心脉），自汗（宗气贯心脉，与营卫相通），胸闷（胸中大气不足，呼吸不利而作闷，并非气郁所致），二便失禁（气下陷，不固），努力呼吸似喘（气不足，身体代偿性增快呼吸），女子下血不止等。脉象可见脉微弱，尤其是关脉微弱（宗气位于上焦，宗气下陷则关脉弱），有时可见迟脉。
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此外，因宗气贯心脉，与营卫相通，张锡纯认为桂枝汤证亦有胸中大气虚损，卫虚则见汗出不止。故张锡纯用桂枝汤时，也会常常加黄芪补胸中大气。
在奉天的一位姓于的妇人，命很苦，出嫁之后，丈夫不幸去世，于是回到了娘家住。她是个高材生，会说一口流利的英语。她与在奉天的外国商人经常来往，做一些翻译和教学的工作。后来因病回家。
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一天夜里，与她住一个院的张锡纯的学生急急医院求诊。原来，这位于小姐晚上突然出现了呼吸骤停的症状，连话都说不出来。张锡纯曾为她诊过脉，知道她气弱。张锡纯第一反应就是胸中大气下陷。胸中大气有司呼吸的作用。大气下陷，不能司肺脏呼吸，所以出现了呼吸停止的症状。
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时间紧急，张锡纯立刻疏方：黄芪30g，当归12g，升麻6g。于小姐喝下药后不久，就已经可以说话了，呼吸也可以接续了。第二天早上，于小姐已经好了大半，但仍觉得气短，脉象沉迟微弱（此处迟脉是因宗气下陷，无法鼓动血脉而致。并非寒证）。又疏方：黄芪30g，当归12g，升麻3g，知母9g，桔梗4.5g，柴胡4.5g，山药9g。我们的于小姐又连服几剂，病即痊愈。
张锡纯之前的医家少有论述胸中大气下陷证的。张锡纯总结出了胸中大气下陷，并对应地创立了方剂：升陷汤。升陷汤与补中益气汤有相似之处，组成是黄芪，知母，桔梗，柴胡，升麻（胸中大气并非脾气，故不用白术，炙甘草；中焦脾胃化生血液，上焦无血液化生，故不用当归；补气升气，无需理气，故去陈皮；加桔梗引药上行；防黄芪温热性质太过，加知母）。
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黄芪补气，且能升胸中大气。知母性凉，可以制约黄芪的热性。黄芪性温，用量大时亦会化热。广州中医药大学的国医大师邓铁涛老先生十分善治重症肌无力，也主要是用大量黄芪。邓铁涛老师曾提到，大量用黄芪后，病人也会出现热症，往往需要配合清热。张锡纯十分喜欢把黄芪和知母同用，知母制约黄芪的热性，使得久服无弊。柴胡及升麻可以引大气上升，桔梗为舟楫之剂，可引药入胸中。
张锡纯十分推崇《神农本草经》，现在很多人已经不学习本经了，但是张锡纯对许多药物的认识都来源于本经。例如本经记载黄芪“主痈疽久败疮”，张锡纯认为黄芪有托毒生肌的作用。
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奉天高等师范学校的张纪三书记，三十多岁，“受时气之毒”，就是瘟疫时毒之类，前面的医生技术不怎么样，不善清解时毒，反而导致时毒下行。紧接着我们的张书记自肚脐以下皆肿，接着溃烂，阴囊也跟着溃烂，睾丸脱出，下腹部有五处出孔，每次小便的时候，五个孔都有尿液向外喷涌而出（和花洒一样）。总之，男人看了会沉默，女人看了会流泪，十三亿人看了都会震惊。
张书记的家属遍寻名医，结果都说无法医治（不知道宿舍的三联洗剂有没有用）。于是张书记就医院求诊。张锡纯诊断罢，开方：黄芪，天花粉各30g，乳香，没药，金银花，甘草各9g。
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黄芪托毒生肌，而张锡纯认为天花粉有通行经络的作用，能解一切疮家热毒、疔痈初起。而且和黄芪甘草同用，可以生肌排脓。乳香善于透窍以理气，没药善化淤以行血，二者同用，可宣通脏腑，流通经络。金银花清解热毒（时毒）。
我们的张书记前前后后喝了20多副，溃烂之处长出了新肉，脓液皆排出，病愈。并且始终没有使用外用药物。北京中医药大学的罗大伦老师医院：“力挽狂澜”。
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张锡纯十分善于从药物生长的习性等来分析药物的功效。如在镇肝熄风汤中，张锡纯用麦芽，茵陈等药物顺肝气，防止伤及肝气生发之性。其实中国古人向来都会从药物生长的习性来认识药物，例如蝉蜕治嗓子，蜈蚣蝎子通络治疗痹症。
张锡纯曾治一女，二十岁。这姐们总觉得心中寒凉，食欲也不好，前面找过医生看病。医生们都认为是脾胃虚弱，阳虚，相火衰损。医治了一年多，没有效果。家属们无奈，找到张锡纯求诊。诊脉，左脉微弱不起。张锡纯诊脉很有特色，有时左手右手各取一脉。左脉微弱，张锡纯诊断为“肝虚证”。依我见，张锡纯的肝虚证应当是是肝气升发不利。此外，病人应确有阳虚之证（心中寒凉，脉微弱）。
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这病人的家属不理解肝虚证。张锡纯说，肝居于右，实际上气化先行于左。也就是中医“肝左肺右”的理论。肝气行于左，若肝虚，病人一定会出现左边身体不及右边的症状。
病人说：“还真是，我的身体左边总是有下坠感，而且晚上睡觉不敢靠着左边睡。好神奇呦！你怎么知道的？你是不是偷看我睡觉了？”张锡纯表示：“？？？？？？”（我瞎编的）
那么张锡纯要开大量柴胡之类的药吗？非也非也。子曾经曰过：“同气相求。”张锡纯开出的处方，君药是黄芪，仅用了3克柴胡。因为黄芪性升，与肝气“升”的性质相应，因而黄芪可以补肝，助肝气升发。黄芪24g，川芎3g，柴胡3g，干姜9g。一副药下去不久，病人就已经可以左侧卧了。再服几剂，诸病皆愈。
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张锡纯治肝气虚弱，不能调达，众多疏肝药无用时，往往重用黄芪，配伍一些理气药，“服之覆杯即见效验”。
其实肝左肺右这一理论许多医家都有论述。例如黄元御。治气滞于左下，用疏肝的达郁汤。治气滞于右上，用降肺气的下气汤。下气汤这个方子值得一说。黄元御医术第五代传人麻瑞亭老先生治病，一大半都是用下气汤加减。许多内伤杂病用下气汤加减化裁，都可随手凑效。
黄元御下气汤的组成是茯苓，半夏，甘草，白芍，杏仁，五味子，贝母，陈皮。主要作用是降肺气。麻老认为这个方子升性不足，于是将贝母和五味子换成了首乌和丹皮，以补肝血疏肝（黄元御认为丹皮可以解肝郁，疏肝气），如此化裁，即是黄元御的下气汤2.0版本。
黄元御十分重视脾胃功能，同时注重脏腑气机升降。茯苓去脾湿，湿去，脾气便可升。半夏降胃气。甘草补益脾胃，助脾胃升降。这三味药被称作黄元御调理中焦的三驾马车。陈皮，杏仁管气，清肺化痰降逆化痰。丹皮，白芍，首乌管血，疏肝升陷，兼以平胆。（《麻瑞亭治验集》）
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如此，脾升胃降，肝升肺降，水火交济之路通畅，心肾相交。一个方子，八味药，几乎可治一身五脏六腑之病。可以说，麻瑞亭先生将中医异病同治的理论发挥到了极致。
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