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鼻窦炎是五官科临床常见病之一，属于中医“鼻渊”范围。目前在中医临床上，多从胆热移脑、肺经郁热论治。笔者认为：鼻窦炎属于化脓性炎症，为感染所致，当属外感热病范围。因其鼻窦化脓，脓液渗出，又符合中医痈疡特征，因其不在体表，故属于内痈，犹如肠痈、肺痈、肝痈等。故此病尚可从外感热病和内痈的角度入手进行辨证论治，现就其相关的理论与实践问题，讨论如下。

从外感热病学认识，鼻窦炎乃邪从太阳化热入里，病在阳明之表。手阳明经其支脉左右交叉于人中，上挟鼻孔两侧，与足阳明经相接；足阳明经起于鼻根，循发际至额颅。鼻窦炎在头额部的临床表现，与阳明经脉循行部位完全相符。阳明热毒淫于经脉，故见鼻旁、前额或眉棱疼痛，特别是鼻旁的上颌窦部位常有压痛。热灼胃津则口渴。因而在治疗上应以清解阳明之热为大法，在处方上当师张仲景葛根芩连汤之法。

清末民初医家陆九芝、恽铁樵等医家持《伤寒论》之说研究温病，认为葛根芩连汤为阳明主方，不专为下利设，凡由太、少阳陷入阳明为阳邪成实之证，不论有无下利，皆以此方为去实之用。对温病发热有汗，初起微形寒，须臾即罢，骨楚头痛，或咳或否，或自利等，均可以此汤化裁。笔者根据这一论述，将葛根芩连汤引申为治疗鼻窦炎之主方。

因阳明胃热炽盛，故又加入白虎汤主药生石膏、知母，以清泄其热。此正符合陆九芝所说：“此病（按：指伤寒成温之证）之初，人迎数盛，气口濡弱，伤寒成温之的候也，此时一用仲景之葛芩连汤辛凉解散，病即外达，一汗而解，热退身凉，神清脉静矣。即不然，而须专清里热，则仲景之白虎汤、栀子豉辛寒泄热，里热一清，外邪自解，亦无不热退身凉，神清脉静矣”。

从鼻窦化脓性炎症的临床表现分析，此病当属上焦温病。笔者以葛根芩连汤为主治疗鼻窦炎，重在应用苦寒药。但以叶天士、吴鞠通为代表的温病学派对于上焦温病，一般不主张应用苦寒之品。认为苦寒药有引邪深入，化燥伤阴等弊端。

实际上以苦寒药为主的清热泻火法应用甚早，且被历代医家所沿用，历代文献均未论及叶、吴二氏所称的副作用。如《史记·扁鹊仓公列传》即载有仓公用火齐汤治疗外感热病，火齐汤即伊尹三黄汤，由苦寒之黄连、黄芩大黄组成。此方可治三焦实热，烦躁，便秘，脉浮，狐惑，疹利等。

东汉张仲景《伤寒论》亦善用苦寒药，该书方及其所使用的91味药物中，择用苦寒药物者达21味之多，占其所用药物的23%。其中，黄芩、黄连并用者，当以葛根芩连汤为代表。《伤寒论》方剂奠定了以苦寒药物为主，治疗外感热病的基础。

唐·王焘《外台秘要》载崔氏黄连解毒汤，称其直解热毒，除酷热。并谓：余以疗凡大热盛，烦、呕、呻吟、错语、不得眠，皆佳。传与诸人，用之亦效。使苦寒药在外感热病中的应用，进一步被推广。宋朱肱《伤寒类证活人书》载苦寒方药较多，如三黄丸主治热病吐血、黄疸，蒸黄连丸治疗暑毒深伏，累取不效，无药可治者。

金元时期刘完素创立了以苦寒药清泄里热为主的表里双解治法。明末疫疠大行，吴有性著《温疫论》，善用苦寒攻下之大黄，但吴氏认为苦寒之黄连只能清本热（阳气积化之热），不能清邪热，使苦寒药的应用受到限制。清·杨栗山擅长使用苦寒药，所著《伤寒温疫条辨》，载方16首，无一不用苦寒之黄芩、黄连，甚至黄柏也在常用之中，或与苦寒攻下之大黄共用。惟叶天士、吴鞠通慎用苦寒。如吴氏用普济消毒饮于温病初起，必去芩、连，畏其入里而犯中下焦也。新加香薷饮去香薷饮中苦寒之黄连，代之以轻清的银花、连翘，恐引邪深入。又称清营汤去黄连是不欲其深入也。

吴氏称“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。温病有余于火，不用淡渗，犹易明，并苦寒亦设禁条，则未易明也。举世皆以苦能降火，寒能清热，坦然用之无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至於瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多”。叶天士、吴鞠通限定苦寒药的应用，影响甚大，有效法者，亦有反对者。反对者以陆九芝、恽铁樵等最激烈。

实际上苦寒药并无引邪深入之弊。温邪始于卫分，传入营血分，或自上焦传至中、下，是其固有规律。在病变发展过程中，若能及时而正确的治疗，可截断病变的发展。黄芩、黄连等苦寒之品，如根据辨证需要，并作适当配伍，其沉降之性，不但不引邪深入，且可降解邪热，直解热毒。

笔者认为，苦寒药物化燥伤阴的副作用并不确实。温邪是亢盛的阳热之邪，亢阳伤阴是温病之必然。阴津是抗御温邪的精微物质，阴伤是导致病邪传变的基础，可见，温邪伤阴，阴伤而又促进传变。伤阴与传变不能责之于方药之苦寒。如病邪未被消除，病变不能遏止，则伤阴、传变不会终止；素体阴虚，邪火易成燎原之势，传变发展愈加迅速，其治疗正需要苦寒方药直清里热，撤热以存阴；感邪严重，病邪性质暴厉，传变犹速。总之，病邪传变发展与阴津的耗伤不是苦寒方药所致。《素问·藏气法时论》所谓“脾苦湿，急食苦以燥之”，是针对脾湿喜燥而言，不是指苦寒化燥伤阴。

笔者应用苦寒药的根据是炎症性渗出物：如黄色（或黄绿色）浊痰、黄色（或黄绿色）浊涕、脓尿、粘液大便，妇女带下黄浊、臭秽，痈疽破溃、流脓等。一般舌苔黄浊黄腻。鼻窦炎患者常有鼻塞，鼻涕一般不从鼻腔外溢，而是经咽喉到达口腔，从口吐出（台湾地区多称其为涕水倒流），多呈黄色粘稠状，因其剌激咽喉故伴有不同程度咳嗽，患者所述咯痰，实际上咯出的不全是痰，多为脓性渗出液。

如前所述，鼻窦炎属于内痈，对其治疗以清热解毒，消肿排脓，活血止痛为原则。古方仙方活命饮（方出《校注妇人良方》，由白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草节、皂角剌、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮组成）为治疗一切痈疽的专方，鼻窦炎也不例外，但其清热解毒力不及葛根芩连汤，而活血、消肿、排脓、止痛则胜之。故取其皂角剌、赤芍药、白芷、天花粉诸药融于葛根芩连、白虎方内，以奏活血止痛，排脓消肿之功。

其作用在于使局部肿胀缓解，鼻窦引流畅通，而使症状改善。局部红肿疼痛，甚则破溃糜烂，中医称之为毒，为邪气蕴结所致，即清代医家尤在泾所说：毒，邪气蕴蓄不解之谓也。邪毒蕴蓄，血为毒滞，气为血瘀，则形成瘀血。因此，解毒化瘀为重要治疗原则。但重用清热解毒药，因其寒凉凝滞，可使气血瘀阻，邪气胶滞，运用活血化瘀药既可疏通血凝，又可防其邪气闭塞，故晚清医家何廉臣曾说，“凡用清凉，必佐活血疏畅，恐闭其邪也”。

又：鼻窦炎中医称之为鼻渊，苍耳子散（方出《三因方》，由苍耳子、薄荷、辛夷花、白芷组成）是其治疗专方，有发散风寒、通利鼻窍的作用，其中苍耳子、白芷有祛风、通窍、止痛作用，是治疗鼻窦炎的重要用借助。临床上为了增强止痛作用，还可加入蔓荆子。

综上所述，笔者认为治疗鼻窦炎，可结合外感热病理论，以及对内痈，鼻渊的有关认识而辨证论治，笔者的常用处方是：白芷、蔓荆子、苍耳子、黄芩、黄连、生石膏、知母、天花粉、赤芍药、皂角剌、甘草。命名苍芷芩连白虎汤。

该方有诸方合用之意，临床应用需结合病情适当加减。如：鼻塞，流清涕，喘呜气促者，为风寒束表，肺气失宣，可加麻黄、杏仁；黄浊脓涕较多者，可加入蒲公英（兼黄绿色痰者增入败酱草）、浙贝母等解毒排脓；过敏所致者，常见于花粉症，除有鼻窦炎的表现外，还有流涕、流泪、目赤、目痒、喷嚏、甚至皮疹等风邪袭肺犯肝之症，可加入蝉蜕、白蒺藜、乌梅等祛风敛肝；过食肥甘厚味，酿生痰浊（如欧洲人嗜食奶酪、咖啡、葡萄酒等），可兼见风痰阻络，而症见突发性一侧头颅剧痛，或全头颅疼痛（偏头痛），口苦，舌苔黄腻等，可加入白附子、僵蚕、川芎、地龙等祛风痰，通脉络；伴鼻咽腔血络损伤者，脓性浊涕常带血丝、血块，可加侧柏叶（炒）、白茅根等凉血止血；素体正虚，疲倦乏力，面白唇淡，浊涕清稀色淡，经久不尽，迁延难愈，可加黄芪、当归等益气养血，以扶正祛邪。

本文摘自成都中医药大学学报，.26（4）:1—2，作者/张之文。版权归相关权利人所有。

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