胡希恕胡老说：“若为中医辨证论治下一个简明的定义，那就是：于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。”

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72岁的老年男性，在患急性脑血管病导致偏瘫以前每次大便都得用开塞露，本次急性脑梗塞以后，发生了尿潴留长期保留尿管，为康复治疗来我科住院。

第1次住院是年6月11日，发病30天，经急性期阿替普酶溶栓及规律的治疗，遗留右侧肢体活动不能，失语，但最令患者及家属痛苦的还不是这个，而是因为大便有硬便下不来，而稀水样便很多往外流，刺激的肛门周围疼痛和带尿管的尿道刺激症状，痛苦异常，家属护理非常辛苦。

6月12日（腹诊：腹部平，腹力弱，双侧腹直肌按之抵抗，胃脘部痞满）。处方：附子12克，茯苓20克，赤芍20克，生姜15克，干姜10克，白芍12克，桂枝12克，炙甘草10克，大枣20克，人参10克。颗粒剂7剂。

6月13日仍有尿道不适，小便不利，予五苓散治疗。

处方：茯苓12克，泽泻20克，猪苓10克，苍术10克，桂枝10克。颗粒剂3剂。

6月13日导尿管脱落，出现了尿道出血。尿管植入困难，在泌尿外科的协助下，2个小时方下好尿管。但令患者感觉最痛苦的还是排便问题。

6月15日患者出院，医院继续治疗。家属诉排出硬球样大便后刺激症状缓解。

6月18日入院我科继续治疗。完善复诊检查患者腹力弱，肚脐下有压痛，二便不利。考虑厥阴病兼有瘀血，以柴胡桂枝干姜汤治疗，6月22日处方：柴胡15克，黄芩10克，牡蛎12克，天花粉20克，桂枝10克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，赤芍20克，川芎8克，茯苓15克，泽泻20克，苍术10克。颗粒剂7剂。

逐渐可解出硬的大便。

6月19日，彩超结果，重点看前列腺：

6月28日撤出尿管后，仍不能自行排尿。留置尿管保留导尿。

7月3日中药处方，将6月22日天花粉加量至25克余药无变化。颗粒剂14剂。

7月6日，撤尿管仍不能自行排尿，此时患者已经可以自行解大便，不需要开塞露了（在患偏瘫以前每次解大便都得用开塞露，家属看到了中药的效力，希望继续用中药治疗小便问题）。但由于治疗小便效果不明显，在我的建议下，家属准备行腹部穿刺至膀胱，置管留置导尿。同时继续口服中药治疗。

在此期间家属反映患者急性期住院期间，因为同屋有女病人，结果在床上解小便，从那开始就解不出小便了，采用导尿管留置导尿至转入我科。

以后守服7月3日方：柴胡15克，黄芩10克，牡蛎12克，天花粉25克，桂枝10克，干姜10克，炙甘草10克，当归10克，赤芍20克，川芎8克，茯苓15克，泽泻20克，苍术10克。

7月12日撤出尿管，自行排尿余ml，膀胱残余尿81毫升，患者家属要求回家待一段时间，再回来康复治疗。

讨论治疗中的几个问题

1、6月13日导尿管脱落，出现了尿道出血。桂枝动血问题：只是临证偶合事件，不足为桂枝动血的临床证据。要知道，患者用的抗血栓西药，在影响出血后的不易止血即“动血”远强于桂枝。

2、柴胡桂枝干姜汤主证问题里的“微结”指的便秘，“小便不利”具体症状描述是什么？是带尿管后的刺激症状吗，还是小便排不出来。我们回头学习柴胡桂枝干姜汤条原文：“伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”结合我个人的以往病例，柴胡桂枝干姜汤治疗重症一例——识证用方会对此后更深认识。

3、6月15日患者出院，医院继续治疗。家属诉排出硬球样大便后刺激症状缓解。是否存在“热结旁流”问题？不能完全除外，但我们为患者做过腹诊，无“胃家实”的阳明病存在，不支持。尤其是后来，坚守柴胡桂枝干姜汤，患者大便恢复正常，且比偏瘫前还好，不用开塞露了。

4、病程与守方问题，是自愈吗？便秘肯定不是，尤其是患者得病前需用开塞露，现在不需要，是药物作用，体悟胡希恕胡老说，柴胡桂枝干姜汤利于大便干。

冯世纶冯老讲座——理解桂枝汤方证；感觉受益极大，截图部分课件，与想深入学习胡冯经方医学体系的同道共勉：

经方是一个医学体系，不是简单的有效方、仲景方。

明确中医学有两大理论体系，经方与医经体系，我们现在一直用医经体系指导经方治疗，已经出现了严重偏差。现在又用脏腑辨证，指导针灸，可想……，思维体系混乱。

黄煌老师说：“麻黄还是那个麻黄，桂枝还是那个桂枝，思想一变，疗效大增”，对经方理论体系不明，当然不会用桂枝汤，看看冯老怎么用经方医学体系（经方辨证依据症状反应，辨证用六经八纲方证）解读桂枝汤，并与医经（用病因学辨证——捉襟见肘）体系对比。

桂枝汤有规定组合，有固定剂量，避免以为只有药物，无剂量及服法的片面临床认知。

回归仲景书，认识方证内经，避免过度解读！

仲景也不是生而知之的圣人，只不过是经方杰出传人，传承经方，人人有责。

让我们共同努力，做一代经方传人。