《伤寒杂病论》

——第四十条

原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

释义：（本条讲伤寒表症兼有水气的主要症候与治法主方。）

伤寒，表症未解，心胸之下有水饮之邪，病人干呕、发热、咳嗽，或兼口渴，或兼下利，或兼噎塞，或兼小便不利，少腹满，或兼气喘等，用小青龙汤主治。

伤寒表不解，也就是说头痛身疼、恶寒发热无汗等表症没有解除。心下有水气，指胃脘部有饮邪。水饮阻中，以致胃气逆而干呕，水气侵肺，则肺失宣开而咳嗽。干呕发热而咳，是外有表邪内挟水饮的主要见症。然而水饮之邪随气升降，无处不到，或逆于上，或积于中，或滞于下，各随其所至而为病，因而又有或然诸症。或水蓄而津液不升，则发生口渴，或水渍入肠而发生腹泻，或水气逆于上，则为噎为喘，或水气留于下，则为小便不利、少腹满。喘症为肺气闭郁，虽同麻黄汤症，但更主要的原因是水气射肺，与单纯风寒束肺有别。这五个或有症虽差异很大，但都是外寒内饮所致，所以都治以小青龙汤。

“伤寒表不解”是本病的病因病机，“心下有水气”是本病的病位所在和病理产物。若素体肺气不调，宿有寒痰水饮，复感风寒，内外合邪，极易加重病情，形成外寒内饮之证。发热，为表不解；咳嗽干呕，示心下有水饮。咳喘是本证的重点，为水饮射肺，肺气失宣；干呕，为水饮犯胃，胃气上逆。另外，水饮内停，正津不布则口渴；水气下趋大肠则下利；水气上逆则噎阻；肺气失于肃降，膀胱失于气化，则小便不利而小腹满。

本证病位重点在于肌表与肺胃；病机重点在于外寒与内饮；病症重点在于发热与咳喘。以上各种症状的产生，皆由表寒外束、水饮内停所致，因水气动荡不居，或聚或散，故出现一系列或然证。故用小青龙汤解表化饮，表里两治。

另附：

小青龙汤方

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝各三两（去皮）

五味子半升，半夏半升（洗）

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，一温一服一升。若渴，去半夏加栝楼根三两。若微利，去麻黄加荛花如一鸡子熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚炮。若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

臣亿等谨按小青龙汤大要治水。又按《本草》荛花下十二水，若水去利则止也。又按《千金》形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其陽故也，以此证之，岂非仲景意也。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁加芍药、细辛、干姜、五味子、半夏而成。麻黄发汗解表，宣肺止咳平喘，并有利水之功；配桂枝通达卫陽，增强宣散寒邪的作用；芍药活血利水，干姜、细辛、半夏温散寒饮，半夏还能和胃止呕；五味子敛肺止咳平喘；甘草甘温守中，调和诸药。共奏外散表寒、内消水饮之功，为表里两治之方。但本方重点在于温散寒饮，止咳平喘，对寒饮内停所致之咳喘证，不论有无表邪，均能使用。

对于本方的加减法，疑点较多，后世颇有争议。一般可有如下理解：渴为津液不足，故去温燥之半夏，加天花粉生津止渴；下利加荛花，逐水止利；噎加附子温陽散寒；小便不利，少腹满，加茯苓渗湿利水；喘者加杏仁以降气平喘。这些或然证的产生，主要是由于水饮所致，故都去辛散之麻黄，以免耗伤肺气。

小青龙汤与大青龙汤均由麻黄汤加减衍化而来，都是表里两解之方，但小青龙汤重在温散寒饮，以治疗咳喘；而大青龙汤以发汗为主，发汗散寒兼清郁热而除烦。

辨证论治：

主症：恶寒发热，咳嗽气喘，痰稀色白，干呕，口不渴（或渴喜热饮），舌苔白滑，脉弦紧。

成因：风寒束表，水饮内停。

治法：辛温解表，温化水饮。

方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、五味子、炙甘草）