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导读：舌诊是通过舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌苔是由脾胃之气上蒸而成，根据邪气的寒热虚实不同，舌苔的病理性表现亦有所差异。黄腻苔为湿热证的特征性表现之一，司外揣内，而预判疾病的变化。糖尿病的发病与多种因素有关，其病因和发病机制有待进一步探究。近年来，中医舌诊的研究逐渐向微观化、客观化、标准化方向深入，文章主要以湿热证黄腻苔为立论点，从其成因、现代研究、病因病机、菌群的变化及炎症因子等方面并结合临床验案，探讨其与糖尿病之间的相关性，以期为后续的临床治疗提供证据支持，从而辅助疾病的判断与治疗。

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陈晓,李雪倩,冯志海,崔家康.湿热证黄腻苔与糖尿病相关性分析[J].天津中医药,,36(3):-.

CHENXiao,LIXueqian,FENGZhihai,CUIJiakang.Correlationanalysisbetweendampnessandheatsyndromeanddiabetes[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,36(3):-.

湿热证黄腻苔与糖尿病相关性分析

陈晓1,李雪倩1,冯志海2,崔家康3

（1.河南中医药大学,郑州;2.河南中医院,郑州;3.中国中医科学院,北京）

糖尿病(DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征,长期胰岛素分泌和/或作用缺陷引起碳水化合物及脂肪、蛋白质等代谢紊乱的疾病。近年来,DM患病人数逐年增加,截止到目前全球约有4.15亿DM患者,且预计到年会达到6.42亿。DM属于中医"消渴病"范畴,《古今灵验》云:"渴而饮水多,小便数……甜者,皆是消渴病也。"消渴病的病因较为复杂,传统观点认为消渴病病机为阴虚为本,燥热为标,以津液缺乏为主要表现,由于时代变迁、生活习惯等变化,湿热内阻证患者愈发多见。消渴病湿热证多表现为形体肥胖,口渴口干和/或伴多饮,脘腹胀满,小便色黄和/或伴灼热感,大便黏腻不爽等症,而湿热上蒸口舌则为黄腻苔。

1黄腻苔的成因及意义

黄苔为舌苔呈现黄色,多主热证,为邪热熏蒸于舌面所致,苔色愈黄,往往热邪愈甚。根据苔黄的部位,亦可分辨邪热所在的病位;腻苔苔质致密,颗粒细腻,融合成片,揩之不去,刮之不脱。腻苔主痰浊、食积,多为湿浊蕴于体内;在消渴病患者中两者常相兼存在表现为黄腻苔,多为痰热或湿热上熏舌面所致。《伤寒指掌》中记载:"湿热内著,从饮食中得之嗜酒人多此,苔必厚黄黏腻,痞满不饥,呕吐不纳,惟泻心最效。""若黄薄而腻者,则为湿热腻滞之候。"《敖氏伤寒金镜录》记载:"舌见黄腻,乃是湿热未净之候。"李娟等认为消渴病湿热证的形成分为外邪与内生,并在临床实践中观察到消渴病患者很大一部分表现为湿热证。贺宏波等对例2型糖尿病(T2DM)舌象研究结果表明,阴虚燥热型舌苔仅占少数,而厚腻类舌苔则占多数,其中苔色黄占据很大比例,与以往消渴病相比,现代DM已发生显著变化。

2黄腻苔为湿热证DM的特征性外候2.1黄腻苔可反映血糖的变化

人体是一个整体,因此内脏有病,可反映于相应的形体官窍,《丹溪心法》有云:"有诸内者,必形诸外。"《灵枢·论疾诊尺》亦指出:"从外知内。"通过观察人体外部的征象,以测知内在的变化情况。王露等发现,空腹血糖(FBG)和餐后2h血糖(PBG)异常组的舌苔腐腻、厚薄程度显著高于正常组,糖化血红蛋白(HbA1c)异常组较正常组亦显著增高;说明舌苔能客观反映血糖控制情况。刘国用认为多种因素导致脾胃功能失调,而致痰、瘀、食、湿、热、郁交炽,熏蒸于舌,表现为黄腻之苔。血糖越高,湿热痰浊越盛,反之亦然。通过观察舌苔,可知血糖波动情况,为临床辨证施治提供参考。舌苔是湿热证的外在征象,通过其变化,可测知内在病情,从而为临床用药提供参考,辅助疾病的辨证施治。

2.2湿热是DM的重要致病因素

《黄帝内经·奇病论》:"五气之溢名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。"《景岳全书》中亦有记载:"消渴病,其为病之肇端,皆高粱肥甘之变,酒色劳伤之过,皆富贵人病之而贫贱者少也"。近年来,随着生活方式和饮食结构的改变,肥胖、过食肥甘厚美、喜逸恶劳等因素使DM中医临床证型逐渐转向湿热,同时湿热、燥热、瘀热等两种或两种以上致病因素互结又易导致消渴病的发生。

2.3湿热是DM的关键病机

虽然不同医家对于DM的中医临床分型不尽相同,但越来越多的临床观察表明湿热内阻已成为DM的关键病机。张晓阳等将例T2DM患者分为8种证型,结果湿热证以58.1%居各型之首。丁曦等观察了例肥胖型T2DM患者的4种中医证型特征,结果湿热困脾型较其他3型相比显著增高。

3湿热证黄腻苔影响DM的机制3.1菌群病

朱莲娜等研究显示与正常薄白苔组相比,湿热证黄腻苔组细菌总数、真菌种类和真菌的例数明显增多。阙铁生等发现脾胃湿热证黄腻苔细菌总数明显增多,随着黄腻苔的加重,细菌总数的增加也越多。随着研究的微观化,肠道菌群与DM的发生、发展日益受到重视。已有研究表明DM患者体内存在肠道菌群失调。与健康人群相比,T2DM患者粪便中双歧杆菌数量明显降低,肠球菌数量明显增加。

3.2炎症因子

刘林等认为进食肥甘厚腻之品,导致湿热内阻,日久可发为消渴。湿热与炎症因子密切相关,并可影响DM的发病。裴文丽等研究表明湿热困脾型T2DM胰岛素抵抗与白介素-6(IL-6)呈正相关,IL-6是胰岛素抵抗重要的决定因素。石艳刚等研究显示新诊断T2DM患者水平较对照组明显增高(P0.01),且IL-6水平与体质量指数(BMI)呈正相关。此外,有研究显示在妊娠期糖尿病(GDM)患者中,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与胰岛素抵抗呈正相关,且血TNF-α水平的升高在血糖异常发生之前,是胰岛素抵抗最重要的独立预测指标。GDM有多种致病因素,TNF-α-G/A启动子基因多态性为其中之一,其导致GDM的机制尚不十分明确,可能是通过升高GDM患者TNF-α水平,进而出现胰岛素抵抗。目前认为IL-6、TNF-α可导致细菌感染性疾病,是参与脓毒症、全身炎症反应综合征、多器官障碍综合征的重要炎症介质,且这种介质水平的高低可反映感染的严重程度。

4湿热证黄腻苔的现代研究

金明华等研究表明湿热证患者表现为黄腻苔,其血浆超氧化歧化酶(SOD)水平较正常薄白苔组显著降低,血浆丙二醛(MDA)水平较正常薄白苔组明显升高,且厚腻苔组,血浆SOD水平偏低,血浆MDA水平则升高。张平等观察了黄腻苔组20例,正常舌象组21例舌脱落细胞的形态结构特点,结果显示在周长、平均面积、最大直径及等效直径方面,黄腻舌脱落细胞较正常相比显著变小。

5验案举例

患者男性,39岁,年1月15日初诊,患者1月前因体质量减轻15kg、多饮、医院查FPG:20.24mmol/L,口服二甲双胍0.5g,每日3次;联合瑞格列奈1mg,每日1次,血糖控制不佳。刻下症:口干,体质量减轻,视物模糊,多食易饥,眠可,二便调。舌暗,苔黄腻,脉滑数。西医诊断:T2DM。中医诊断:消渴病。辨证为湿热蕴结证。治宜温中健脾,清热利湿,处方:麸炒薏苡仁15g,姜厚朴10g,砂仁6g,麸炒苍术18g,陈皮10g,连翘30g,炒麦芽30g,黄芩10g,黄连10g,天花粉20g。嘱患者将降糖药改为西格列汀mg,每日1次。服上药7剂,口干、多食易饥、视物模糊减轻,但出现盗汗,动则眼前发黑、头蒙,舌暗,苔黄稍腻,脉滑数。自测FBG:6~8mmol/L,PBG:7~8mmol/L。以上方加减变化连续服用3个月后,口干、多食易饥、视物模糊、盗汗等症消失,舌暗红,苔转为薄白。

按:此型多见于肥胖患者。肥胖多为痰湿脂膏聚于体内,充溢肌肤所致。《黄帝内经》:"肉坚,皮满者……多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴。"《素问·奇病论》记载:"帝曰:有病口甘者……此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃……此肥美之所发也。"由此可见肥胖DM与脾瘅在病因病机方面具有高度一致性。脾瘅病机为中满内热。肥者致人内热,甘者致人中满,若饮食不节,久嗜肥甘厚腻之品,停滞脾胃,致脾不能为胃行其津液,甘肥久聚于体内,脾运失职,中州困乏,日久酿湿生热,烁津灼液,耗伤阴津,进而转为消渴。湿热居于体内,热盛于湿,故见口干;胃火炽盛,腐熟水谷力较强,故见多食易饥;苔黄腻,脉滑数均为湿热内盛之征。若欲清热太甚,又恐损伤阴津,若欲生津润燥,又易助湿碍脾,故谨守病机,标本同治。《金匮要略》记载:"病痰饮者,当以温药和之。"借助"温药"可达振奋阳气、开发腠理、通调水道的目的。阳气振奋,既可绝痰饮滋生之源,又可温化痰饮,从而使饮邪从表从下分消而去。方中麸炒薏苡仁、姜厚朴、砂仁、麸炒苍术温中化湿兼以健脾;陈皮、连翘、黄芩、黄连清热燥湿,理气和胃;温中化湿药与清热药相配,既不至燥热太盛,也不至寒凉太过损伤脾胃。又伍以天花粉生津止渴;全方共奏温中健脾、清热利湿之效。

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（ZY）。

作者简介：陈晓(-),女,硕士研究生,研究方向为中医药防治内分泌疾病。

通讯作者：冯志海,E-mail: