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(一)肿瘤放射治疗的背景及发展

自年伦琴发现×线和年居里夫人发现放射线核素错以来,放射线治疗肿瘤已走过了一百余年的历史。我们的先辈们在不断地探索中认识了放射线,也认识了人类自身和肿瘤,有的甚至为此付出了生命的代价。发现的居里夫人,一开始并不了解错放射活性的生物作用,曾将镭样品放在自己的上衣口袋里或手上,她因此患了白血病而献出了生命。我国许多40年代的放疗工作者,在当时很简陋的防护条件下工作,相继都身患血癌而英年早逝。他们以自己的生命为代价,使我们了解了放射线的生物效应,也掌握了安全而有效的使用放射线的方法。早期x线装置所产生的低能线的疗效是不满意的,它不但组织穿透浅而且皮肤损伤大,以至于在上世纪前五十年的放射治疗中,锰的应用占了主导。皮肤、口唇和其他表浅部位,直接应用的贴敷治疗取得了良好的效果。为了扩大镭治疗的范围,需要设计治疗体腔肿瘤的方法。宫颈癌是最先治疗的部位,这是因为宫颈部位对于错管容易实施植入治疗,治疗效果令人鼓舞。随着放射源进行组织内和腔内治疗技术的发展,镭的使用具有了深远的历史意义,这种治疗方式统称为内照射技术或近距离治疗。后来由于其他放射性物质,如绝和依,具有容易屏蔽以及使用时不产生气态放射性产物如氧气的优点,以致渐渐代替了铺的应用。外照射技术经历了更长时间的发展才趋于成熟。所谓外照射就是放射源位于人体处一定的距离进行照射。早期治疗往是给予一次或几次大剂量外照射的方法,这种方法常会导致超出正常组织耐受量的坏死。后来采用分次照射的方法,即将总量分配在几个星期里给予多次小剂量照射,在没有正常组织严重损伤下取得了肿瘤治愈。在上世纪20年代,一次治疗需要许多分钟,家属也可在治疗室内陪伴病人,医生在治疗中也经常进治疗室检查病人,但时间不长,人们在放疗医生身上发生了明显的伤害反应,因此保护性屏蔽和个人受量监测受到重视并被列为常规。上世纪50年代中期,能达到更深皮肤下剂量的高能量设备不断涌现,首先是钴60治疗仪,它的能量可以达到1兆电子伏特(即百万电子伏特),随即是直线加速器,使得放疗治疗技术迅速发展和更新。70年代CT的出现,为放射治疗提供了更详细精确的定位,建立在CT定位基础上的三维适形放疗计划,实现了对肿瘤高精度,高剂量,高疗效的照射,而肿瘤周围正常组织和器官受到了最佳的保护。由此三维适形放疗技术已逐渐成熟,而随之出现的调强放疗技术被认为是肿瘤放疗技术的重大突破。因此,21世纪放疗技术发展的主流将是高能x射线的精确放射治疗技术,特别是物理及生物优化的调强技术。为了减少或消除器官运动和摆位误差对放疗的影响,近几年研究人员研究的热点是在治疗过程中,采集更多的数据(尤其是影像数据)。由此,一种被称为图像引导放射治疗(IGRT)的技术问世,从而扫除了精确治疗的最后障碍。

(二)放射治疗的原理

放射线进入体内能产生次级电子,引起电离效应,破坏细胞核中的生物大分子DNA,导致细胞死亡。射线是一种高能量射线当被人体组织吸收时,电子从原子或分子中释放出来,形成自由基(化学活性很强的分子片段,能破坏活组织),射线有两种:不带电的光子射线(如x射线、y射线)和粒子射线(如电子、质子、中子、a粒子和B粒子等),放射线首先破坏的是细胞中的脱包核糖核酸(DNA),用放射线来破坏DNA会造成细胞坏死或编程性组胞死亡。或者,细胞可能不会被射线立即杀死,但它会处休眠状态也就是说它既不会生长也不会分裂。正常细胞的生长和分裂是有规律的,这是为了满足人体正常所需的,而癌细胞则是无限制地分裂生长。处于分裂期的细胞对放射线较敏感。放射射线还会破坏细胞膜,促进细胞死亡。电离射线可以直接攻击并破坏DNA,其直接疗效和射线的线性能量转换是密切相关的。对大部分射线来说,先电离DNA使其形成自由基,然后再对细胞产生作用,而不是直接对分子产生作用。自由基非常不稳定,寿命很短。

自由基被电离后可能会回到正常状态,对DNA无破坏作用;也可能与其他分子结合,产生破坏作用。细胞中氧的存在能捕捉自由基,造成其对DNA的毁坏。总之,放射线的作用分为直接作用和间接作用。直接作用即放射线直接对DNA分子链发生作用,引起导链或双链断裂,并导致细胞失去分裂能力而最终死亡。问接作用即放射线通过对水分子的电离,产生有毒物质自由基,自由基再与大分子相互作用,作用于DNA链,影响细胞的分裂和增殖,该作用依赖于氧的存在。a线、y线、电子线以间接作用为主。中子、质子以直接作用为主。

(三)放射治疗在肺瘤中的应用放射治疗作为治疗恶性肿瘤的重要手段之一,对于治疗脉4可以产生较好效果。放疗对小细胞,癌最佳,鳞痛次之,腺差。但小细胞癌容易发生转移,故多采用大面积不规则野照射照射区应包括原发灶、纵隔、双侧锁骨上区,甚至肝,脑等部位,要辅以药物治疗。对放射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较慢,故多用作根治治疗。肿瘤对放射线的敏感性除受病理类型的影响外,尚受肿瘤的大小,瘤细胞分化程度,瘤体细胞群构成比例,肿瘤床的情况等多种因素的影响,所以制定放疗计划前应仔细分析,全面权衡利弊,不能轻易下结论是目前治疗肺癌的重要手段之一,据估计临床上约有65%～75%的肺癌患者需用放射治疗,包括综合治疗及姑息治疗。随着放射技术的不断进步,如今它已成为一门独立的学科称为肿瘤放射治疗学。最常见的肺癌放疗副作用为放射性肺炎。放射性肺炎系由于肺癌放射治疗后,在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状,炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛红维化即放射性肺红维化,导致呼吸功能损害,甚至呼吸哀竭。放射性肺炎的发生,严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。有认为放射量阈在3周内为rad,剂量在6周内小于rd,一般极少发生肺炎,剂量超过ra则肺炎明显增多,放射量超过rad者,必有放射性肺炎。这射野越大,肺炎发生率越高;太面积t射的组织损伤较局部放射严重,照射速度越快,越易产生t损伤。其他影响因素如个体对放射线的耐受性差,肺忽原有病变知肺炎,气管炎,做性支气管炎、慢性阴塞性肺深疾病以及再次放射治r等均易促进散射性肺炎的发生。某些化疗药物尔可能加重肺部的版射治r反应。老年和儿童对放射治疗的耐受性养。放射性肺炎轻者无症状,多下版射治疗后2-3期出症状常有刺激性。干性咳嗽,伴气急,心悸和胸痛,不劣热成低热售有高热。气急随肺纤维化加重呈进行性加剧,容易产生呼吸1感染而加重呼吸道症状。并发应射性食管炎时则出现春咽困准若放射损伤肋骨,产生助骨骨折,则局部有明显压痛。体检见M射部位皮肤萎缩、变硬,肺部可闻及干、混吸音和摩擦音。肺广泛、严重纤维化,最后导致肺功能高压及肺源性心脏病,并由现相应征象。放射性食道炎也是常见的肺,放疗副作用。常表现为进食胸骨后疼痛,吞咽不适、烧灼感,特别是进食刺激性食物时,吞咽不适感更为严重，患者因此惧怕进食,常会导致营养不良。目前比较公认的辐射损伤机制之一就是活性氧损伤理论。聚部辐射放疗除直接在DNA链上沉积能量损伤组织蛋白及DNA还导致水分解引起机体全身产生大量羟自由基（-OH)、氢离子一个电子,该电子与氧分子结合形成超氧阴离子自由基(0过多的话性氧物质可直接导致DNA损伤,膜脂质体过氧化,细能量耗竭及对细胞内疏基酶的氧化(如谷胱甘肤)等,造成全身语性氧损伤,导致细胞死亡,组织损伤。自由基的危害主要是伤生物大分子

1.自由基对DNA的损伤:

自由基引起的细胞内DNA氢键断裂,碱基降解和主链解旋。这些损伤可能是永久性的,也可以被修复,但修复的的nu9幸远大于正常的DNA突变率。

2.自由基对生物大分子的损伤

主要通过修饰氨基酸残基。引起结构和空间的构象化.导致钛链断裂、聚合、交联。

3,自由基对其他大分子的毒性作用

研究证明话性氧可损伤生物多糖,透明质酸,不饱和脂材等。氧自由基可与单糖发生自氧化,造成各大系统的并发症,知消化系统、神经系统、血液系统、免疫系统等。自由基过多所导致的损害可分为直接损害和间接损害两方面。直接损害包括氧化胞浆膜,改变膜通透性和流动性;氧化含疏基的酶使其失活,复化DNA导致其双链断裂等。间接作用则是脂质过氧化的炎症介质引起的损害作用。脂质过氧化最终产物具毒性作用,还可引发自由基链式反应产生放大效应,故其危害比自由基本身还大。(四)中医药配合放疗的应用经验

中药与放疗配合治疗,可有效防治放疗引起的副反应,而且还可以增加癌细胞的放射敏感性,帮助放射线彻底杀灭癌细胞并有助子加速机体恢复,为进一步治疗打好基础。中医专家在中医药与放疗结合治疗肺癌工作中积累了大量的临床经验。

临床应用三根二花汤(芦根,板蓝根,山豆根,金银花,丝瓜络,橘络,生地黄,百部,北沙参,丹参,白花蛇舌草,款冬花,川芎,生甘草)加减治疗。肺热甚加红、败草、虎杖、半枝莲、黄芩、瓜蒌等:热毒炽盛加赤芍、丹皮、犀牛角等;血瘀加红花桃仁,元胡,乳香、没药等;咽喉肿痛加羚羊角粉、薄荷、射干、牛蒡子等;口干咽燥加元参、麦冬、天花粉、石斛等;咳嗽重加川1、前胡、瓜萎、杏仁、桃粑叶等;纳差加神曲、炒麦芽、鸡内金等;气虚加西洋参、党参、白木、茯节、怀山药等;血虚加当归、鸡血藤、阿胶等;肝肾阴虚加女贞子枸杞、旱蓬草、熟地等。治疗肺瘤放疗后遗症60例,结果经愈4例,显效14例,有效3例,临床治愈率7.6%,总有效率%。

临床应用中药养阴解毒活血方(北沙参、太子参、麦冬、鱼腥草、瓜萎、丹皮、贝母、当归、桃仁、香附、苦杏仁、甘草)冶疗35例,对照组予地塞米松静滴及甲基强的松龙口服,其余对症治疗方案相同,30天为一疗程。结果治疗组近期临床症状总有效率(88.57%)与对照组(65.71%)比较差异显著;治疗组胸片疗效总有效率(85.71%)与对照组(62.86%)比较差异显著;治疗组生活质量评价稳定提高率(94.29%)与对照组(60.00%)比较差异亦显著。

结论:中药养阴解毒活血方可改善肿瘤患者放疗后急性放射性肺炎的近期临床症状及胸片影像,提高患者生活质量。

临床应用二冬二参汤(天门冬15g,麦门冬15g,北沙参30g,玄参15g,百合8g,生地15g,黄芩9g,桑白皮12g,白花蛇舌草30g,百部15g.杏仁3g,三棱15g,莪术15g,甘草6g)治疗48例，若肺热甚者加鱼腥草、败酱草;胸痛者加丝瓜络、桔梗;口千咽燥者加射干、牛蒡子；咯血者加白茅根、鲜芦根;气虚者加白术、茯苓;血虚者加当归、熟地。治疗结果48例患者经中药治疗后,临床治愈34例,显效11例,有效3例,无效0例,临床治愈率7%,总有效率%。采用自拟润肺清热方(瓜菱,鱼腥草,百部,杏仁,白芍,枇杷叶,川芎,生地黄,红花,香附,丹参,当归)治疗60例,痰湿蕴肺型加陈皮、半夏、苍术、厚朴;痰热郁肺型加桑白皮、薏故仁、栀子、黄芩、知母;肝火犯肺型加丹皮,青黛、蛤壳;肺阴亏耗型加沙参、麦冬,

西洋参;咯血量多者加三七粉。结果60例中痊愈3例(%),多动制(),元10例(%),总有效率%0临床应用自拟益气解毒方(生黄芪40g,虎杖30g,生地30g,当归15g,构充15g,鸡血藤15g,香附12g,地龙15g,五味子10g)治疗30例,显效19例,有效例，无效4例，总有效率86.7%。五)中医药在放疗副反应中的辩证论治

1.放射性肺炎

(1)气阴两虚证

证候:干咳痰少,气短乏力,咽干口燥，午后潮热或五心须热。自汗,盗汗,纳差,舌红苔少,脉细弱。

治法:益气养阴,润肺止咳。

方药:生脉散合六味地黄丸加减。

处方：党参15g,黄芪20g,在苓12g,沙参18g,麦冬,五味子12%,粒祀叶%。熟地9,黄肉12g,范丝子20g,炙甘草6川页母10g,桃仁10g。

煎服法:添水45oml,文火煎沸后再煎25min,取汁约ml,如此煎煮2次，分早晚服用。

(2)阴虚内热证

证候:咳吐油唾诞沫,其质黏稠。咳声不扬,气急喘促,咽缘口说，舌红少津,苔黄或少苔，脉虚数。

治法：滋阴清热。稍肺化痰。

方药：麦门冬汤加减，甚者用清嫌救肺汤加减。

处方：沙参15g.生地g,麦冬15g,石斛15g,玉竹15g，天花粉20g.金银花15g.鱼腥草20g,生石高20g，薏米仁30g,牡丹皮10g.

前服法:添水ml,文火前沸后再煎煮25mim,取计约oml,如此前煮2次,分早晚服用。

(3)痰热蕴肺证

证候：发热，咳嗽。吐脏痰，胸痛,呼吸困难,乏力,口苦,舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。

治法:清热解毒,宣肺化痰。

方药：麻杏石甘汤加碱。

处方：生石膏30g,麻黄10g,杏仁12g,瓜,鱼鱼腥草15g.黄黄12g,银花18g,浙贝15g,生甘草6g

煎服法:添水ml,文火煎沸后再前25min,取汁约ml,如此前者2次，分早晚服用。

(4)气虚血瘀证

证侯：面色晦暗或口唇发绀,干咳少痰,胸闷,胸痛,偶咳血丝痰,呼吸困难,倦怠无力,舌黯有瘀点或疵班,苔薄,脉细或涩。

治法：益气话血。

方药：补阳还五汤加减。

处方：黄芪20g,当归,川g,桃仁%,香附10g,茯茶15g,桔梗g,苑丝子20g,山萸肉12g，地龙10g.炙甘草6g.

煎服法:添水ml,文火煎沸后再煎25min,取汁约ml,如此前者2次，分早晚服用。

中成药:可用养阴清肺膏、鲜竹沥水及橘红丸或止咳橘红丸等。

2.放射性食道炎

(1)热毒炽盛证

证候:口咽干燥,喉咽部及胸骨后灼热疼痛,食之难下,大便秘结,舌红苔黄或腻,脉滑。

治法:清热解毒,消肿利咽。

方药：白虎汤加减。

处方:生石膏15g,知母12g,银花10g,连翘10g,玄参10g麦冬12g,山豆根12g,赤芍10g,栀子10g

煎服法:添水ml,文火煎沸后再煮25min,取汁约ml如此煎煮2次，分早晚各服一次。

(2)痰气交阻证

证候:胸部阻塞,胸痹痛,恶心,呕吐痰涎,舌苔白厚腻,脉弦。

治法:理气化痰。

方药:旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。

处方:旋覆花10g,代赭石30g,厚林10g,半夏10g,陈皮10g,苏梗10g,刀豆子30g,沉香曲6g。

煎服法:添水ml,文火煎沸后再煮25min,取汁约ml,如此煎煮2次,分早晚各服一次。

(3)胃阴不足证

证候:口咽干燥,饥不欲食,喉咽部及胸骨后隐隐作痛,大便干结,舌红而裂,少苔或无苔,脉细。

治法:养阴益胃,解毒利咽

方药:六味地黄丸合益胃汤加减。

处方:生地12g,萸肉12g,丹皮10g,茯苓15g,麦冬10g,玄参15g,天花粉10g,银花15g,野菊花10g,石斛30g。

煎服法:添水ml,文火煎沸后再煮25min,取汁约ml,疼痛,食之如此煎煮2次,分早晚各服一次。勤求博采，厚德济生

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