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第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

臣亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按：《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按：《千金》，形肿者，应纳麻黄，乃纳杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

这一条接着讲水气。这与前面第28条讲的桂枝去芍药加茯苓白术汤可以互参。桂枝去芍药加茯苓白术汤证是里有停水，不利水，表不解。所以“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”。心下有水气，用麻黄汤发汗而表不解，不但表不解，由于发汗药的刺激，激动里水，水饮逆于上而出现了“干呕”。“发热而咳”，表不解仍会发热，里有痰饮充逆于肺就咳。“或渴”，里有水本不该渴，但如果小便不利，旧水不去，新水不吸收，全身的组织都缺少水的营养，所以会渴。五苓散证也是这样，水不化气，喝了也不解渴，甚至于消渴。“或利”，水在里，小便不利，水谷不别，就会下利。“或噎”，气往上撞，再有水，水气充逆，吃东西咽不下去，就噎。“或小便不利”，小便不利心下才停水，小便不利，膀胱蓄水，小肚子就胀满。“或喘者”，里有痰饮，表不解，水饮射于肺，不但咳而且还要喘。

这一切证状都是因为心下有水气。“或”已下，下没下都要用小青龙汤。书上很多方剂后面有或然证和加减方。这都是后人加的，不一定对。林亿也说恐非仲景意。比如“若咳去半夏，加瓜篓根三两”就不对，瓜篓根治的是燥咳，是津液虚的咳，水不化气的咳不能治。尤其是小便不利少腹满去麻黄不对，伤寒表不解，去麻黄就不能解表。所以后面的加减方不能信。小青龙汤常用来治咳治喘，无论小便利不利他都能治。这就是外有邪而内有饮的病，外邪激动里饮会有些或然的证状。饮多饮少，人的身体强弱不同，证状百出，像头晕，恶心，呕吐，心悸，都是由里饮这个主证引起的。只要抓住主证袪水，这些兼证自然就好了。

小青龙汤是以麻黄桂枝甘草来解表，其他的药都是温中去饮，如细辛、干姜、五味子、半夏，既去饮也止咳。半夏袪水降逆，五味子也是袪水的镇咳药，还有收敛作用。细辛、干姜都是温中去饮的药。它们去饮，麻黄桂枝解表。如果不去饮，伤寒表不解，吃发汗药也不行，而且还容易造成很多的坏病。

用这个方剂要注意一点，必须是偏于里寒，这里的饮是寒饮，这个病一般不渴，因为里有水饮不该渴，口舌也不会干，要不然用干姜、细辛、五味子、半夏这些药太燥了。所以我们用这个方剂要注意。老人痰喘用这个方剂的机会很多，条件是没有黄痰，而是白痰、沫痰，有外感。这种痰饮咳嗽和喘用小青龙汤。但若有热象千万不要用，如果烦躁就用小青龙汤加石膏。

第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

这一条说明小青龙汤适应的主要证候是不渴，是伤寒没有汗，“心下有水气”。古人把水也叫水气，《金匮要略》里的水肿就叫水气病。伤寒，心下有水气，咳而微喘。外有邪里有饮，外邪冲动里饮，就会咳逆微喘，这是很常见的病。发热是有表证，但因为里有水饮他不渴。“服汤已渴者”，就是吃小青龙汤后渴的。小青龙汤是外解表而内去饮，表解了饮去了，就要渴了。因为小青龙汤是热药，饮没有了，就会感觉胃中干。渴是服小青龙汤之后有效的表现，“此寒去欲解也”。“寒”指寒饮，水气去了，病好了。这是个倒装句，“小青龙汤主之”应该放在“发热不渴”之后，就是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”，不是吃完药渴了寒去欲解再用小青龙汤。

前面这几条是由麻黄汤开始，讲了大青龙汤、小青龙汤，主要讲的是解表剂。柴胡汤是讲麻黄汤证传入半表半里的时候，插了这么一节。由桂枝汤讲到葛根汤，然后麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，这都是解表剂。葛根黄芩黄连甘草汤也是解表。第41条以后，主要讲麻黄汤和桂枝汤的扩展应用。

第42条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

这一条的意思就是说，太阳病依法服完麻黄汤，如果表还没解，脉浮弱者还应该以汗解，宜桂枝汤。外证和表证不同，表证对应的是麻黄汤证，即不得汗出，病在体表，对麻黄汤证常说是表不解。而桂枝汤本为解肌，病在肌肉这一层，比表深，但也在人体之外，所以桂枝汤证常叫外证。

太阳病吃完麻黄汤，表解了但外证还没解，仍有汗出恶风，这就叫做“外未解”。由于表已解，脉由紧变成“脉浮弱”了。脉虽然浮，但是不禁按。“弱”和缓的意思差不多，就是浮于外而弱于内的这种脉。这就是桂枝汤证，所以“宜桂枝汤”。

这也说明，当大夫不能守方治病，病变了方也要变，如果与桂枝汤证有些出入，就要加减。下一条就是一个加味方。

第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），芍药三两，大枣十二枚（擘），厚朴二两（炙，去皮），杏仁五十枚（去皮尖）。

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。

太阳病不应该吃泻药，误用下法而至“微喘者”，这与前面第15条讲过的，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”是一样的。喘是气上冲的一种反应，表未解，邪热往上冲，就会喘。表不解，依法应该用桂枝汤，但是微喘，要加厚朴、杏仁消胀定喘。第18条讲过“喘家，作桂枝汤加厚朴、杏子佳”，就是这个意思。这条说“表未解故也”，其实不是表未解，应该是外未解。有桂枝汤证微喘者，可以用这个方剂，但是若无汗而喘，那才是表未解，还是麻黄汤证。

第44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

这一条专门把外证提出来了。本来是太阳病，如果外证没解，就是有桂枝汤证，千万不可攻下。前面第34条讲过，“桂枝证，医反下之，利遂不止”，是误治。这一条再次强调。太阳病，桂枝汤证还存在，所以叫“外证未解”。凡是有外证未解的情况，就不可吃泻药，“下之为逆”。外证宜桂枝汤。由这一条可见，外证就是指桂枝汤证说的。

第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

这一段再次强调，“太阳病，先发汗”，应该先发汗。但发汗后病还没好，这并不是误治，而是因为病重，不是一下子就能好的。没好，应该看没好的原因，据证用药。但大夫一看发汗不好，“而复下之”，再给吃泻药。这是错的。这时候要看看脉，脉还浮，那是外不解，应该吃桂枝汤。外不解，吃泻药就是误治，病不会好。“浮为在外，而反下之，故令不愈”。本来病还在外，却到里边去治，吃泻药，所以病不会好，不但不会好，还可能治成坏病。如果发汗了，又吃泻药了，再看脉还浮，说明病仍然在外，“当须解外”，吃桂枝汤就行了。

由此可以看出，使用桂枝汤与麻黄汤有个定法，发汗后，下之后，太阳病不解，不能再用麻黄汤，只能用桂枝汤。桂枝汤最平稳。用了桂枝汤或麻黄汤或用了下药，外还没解，还要用桂枝汤，不能用麻黄汤，这是定法，再用银翘散也不行。

发汗不是小事，应该用葛根汤的，用桂枝汤不行，用麻黄汤也不行，不但无效，而反有害。所以方剂搞不清楚不能治病。《伤寒论》方剂本来不多，非要记熟不可，不但要记药味、分量，而且还要知道这个方剂的适应证，这样才能治病。前面讲的几个解表方剂都不一样。大青龙汤证很像麻黄汤证，“伤寒，脉浮缓，身重，乍有轻时”，但那是个水气病，用麻黄汤不行。所以第38条开始讲大青龙汤时，张仲景写上个“中风”，就怕误用麻黄汤。

第46条：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

这一段说的就是麻黄汤证八九天不解。参照前面第37条讲的“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也”来理解。一般太阳病由表传里，或传半表半里，都在八九天的时候，该好的应该好了，但也有例外。这条讲的就是既没传也没好，仍是脉浮紧，无汗发热身疼痛，所以“表证仍在”，仍是麻黄汤证。不管日数多少，仍然可以发汗，麻黄汤主之。这也是个倒装句，麻黄汤主之应在“此当发其汗”之后。

吃过麻黄汤后，病“微除”，说明有效，但是发生“发烦、目瞑”，发烦就是发烦热，烦躁不安，但没精神，总闭着眼睛。这说明病比较重，时间又久，或者是经过误治，人身体虚。同时也有的是吃药后发生的瞑眩反应。古人说“若药不瞑眩，厥疾不瘳”，就是说吃药之后没有瞑眩反应，这个药治不了他的病。临床上也经常见到这种情况，当时很吓人的，闭着眼睛发烦躁，折腾不安，就像药不对头似的，其实正是药对证的反应，病必好。“剧者必衄”，如果再烦热的厉害，鼻子也要出血。但是不必害怕的，“衄乃解”，鼻子一出血，病就要好了。言外之意就是如果不出血，发烦目瞑，这种瞑眩状态出现，病一定会好。一般的疾病，日子久了，或身体素虚，吃药就容易发生瞑眩，出现战汗等，这是吃药中病有效的反应。

第47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

太阳伤寒本来就是体表充实津液了，所以脉浮紧。这是机体抗邪的反应。古人认为汗血同源，自衄就是鼻子出血，相当于发汗了，病也就好了。过去农村治伤寒，没有药，有的就用筷子削尖了，放在鼻子里用手指一弹，鼻子就出血了，等血色变成鲜红，用凉水冲冲止住血，病就好了。所以古人把衄，也就是鼻出血，叫红汗。因为伤寒血管里充斥的水分多，表实不能出汗，所以脉浮紧，如果出血表气松通了，反倒容易出汗，也就达到自汗而愈了。这在临床上常遇到。第24条还讲过，“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，太阳中风吃桂枝汤没错，但由于病邪比较深，阻碍药力不能出汗，刺风池、风府也像自衄，使血液疏通，药就能发挥作用了。这条讲的是太阳伤寒表实证，由于鼻衄而好，道理是一样的。所以我们遇到太阳伤寒，发热脉浮紧这类的病，如果人鼻衄而愈，就不需要再吃药了。如果衄而不愈，该吃药还得吃药。这就是上一条讲的“发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”。总而言之，是给邪气以出路。

第48条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩，故知也。

这一段主要讲的是二阳并病。并病就是表里相传的过程中，表证还没罢，又出现了里证。并就是兼并，头一个病并于后面这个病，叫并病。

这里二阳并病指的太阳阳明并病。原因是“太阳初得病时”，表证要发汗，汗也出了，病没好。“不彻”就是指的病没除，因而转属阳明。这不是说不应该发汗，像轻感冒，喝点姜水稍稍出点汗就好。如果是重病，就是依法用药，有时也不好，有的就由表传里而转属阳明病了。

“续自微汗出”，这是阳明病的外证反应，第条说“阳明病，法多汗”。阳明病是胃肠里边有热，热结于里，蒸发于外，所以“续自微汗出”。既然是并病，太阳病还在，不要吃泻药，必须先解表，不可下，下之为逆。这是定法。因为有“续自微汗出”，应该用桂枝汤来小发汗。凡是津液有所损伤的表证，都要用桂枝汤。

“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之”。“面色缘缘正赤”，就是整个面色都红，这还是表不解的现像，“阳气怫郁在表”，是不得汗出的原因。“当解之、熏之”，解之就是以小发汗法来解之，如桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，都是这种情况。也可以熏之，古人为小发汗，有的拿荆芥、艾蒿这一类的药熏，用个盆子把它们煮成汤，趁热的时候，身上覆盖了，在下面熏，也可以出点小汗，以此来解其怫郁在表的外邪。

“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩，故知也。”这一段说的就是发汗不够，所以病不好。“不足言，阳气怫郁不得越”，不同于面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表要重得多。这是当汗不汗，还应该发汗。因为有躁烦，以躁为主，说明表不解而发烦躁，就是当汗出不得汗出造成的。身上哪儿都疼，没有定处，自己也不知道哪儿疼，有时候在四肢，有时候在腹中，但你摸哪儿哪儿也不是，按之不可得。由于表不解，不得汗出，气往上壅，所以“短气但坐者”，就是不汗出而喘，躺着气上不来，热往上壅得厉害。不汗出而烦躁，这是大青龙汤证，需再发汗。

怎么知道是汗出不彻呢？“脉涩，故知也”。脉涩有问题，有的认为邪盛阻碍血行，血不流利而发生涩脉，这恐怕不对。凡是涩脉都是虚，实而见脉涩不多。也有说“脉涩”或许是错字，应该是脉紧或是脉浮，涩脉不可发汗。前面讲不汗出而烦躁，一点汗也没有，这种情况再发汗就好了。总之，表证没去，阳明病就有了，并病表证没好必须先解表。

当然，出现并病，如果外有表证，里是虚寒的，那就是与少阴病或太阴病并病，就不能先解表而急当救里。也有太阳病传到太阴的，里虚寒，下利清谷，身体疼痛，就不能先解表，当先救里，而后治疗身疼痛。这也是定法。在临床上，一个人多日不大便，里实很清楚，很明显，但是他还发烧怕冷，这是表证没罢，不要给他吃泻药，还要先给他解表。解完表再给他下里。所以古人有一句话说“下不厌迟”，意思是说该下的病，缓下没什么大害处。如果是里边虚寒的病又有表证，则要舍表救里，这在临床上都是定法。不守定法那就“为逆”。

第49条：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

浮数的脉，应该是表证，依法当汗出而愈。浮为在表，数为有热，这是表有热的病，就是太阳病。若下之，这是逆治，病变多端，这里是取其一例。

如果误下之后，“身重、心悸者，不可发汗”。前面讲过，下之后，其气上冲，那表证还存在，还是要解表，还要用桂枝汤。但也有这样的，下之后，里虚了，外边气郁之而为湿，身重，就是这里有湿，停水了。营卫在体表是一直流动的，停水就变成湿，身上有湿就沉。里虚血不足以养心就悸。

心悸与心下悸不一样，心下悸都是指胃跳，胃跳就是胃有水。心下有水气，就是有停饮。《金匮要略》上讲，“胃中有留饮，微者短气”。水往上压，横隔膜受阻碍，人就短气，甚者心下悸。这里说的不是心下悸，是心悸，就是心脏急跳。血通于心，由于里虚，胃气虚，津液血液就都虚，血不足以养心就心悸。因为胃为水谷之海，营卫之源。里没病给他吃泻药，虚其里，不但外边湿郁于表而体重，而且血虚于内而心悸。内虚不可发汗，发汗就更虚了。

“当自汗出乃解”，津液逐渐回复，他自然就出汗，病就好了。为什么？下之后“尺中脉微”，微是气血不足，“此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出”。也不是只能等着他自己恢复，这里主要是说不要再解表发汗了，可用小建中汤或桂枝加芍药生姜人参新加汤治疗。总之得想办法实里，补虚扶正，血液津液自然就恢复了。

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