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十、从火治糖看《千金》
仝小林论《千金方》的价值：孙思邈认为燥热原本饮食生，过食肥甘厚味，导致中满内热，是导致2型糖尿病的重要病因，其治疗消渴病多用泻火养阴类药物。但真正令我心动的是“三消当从火断”，受此启发我从经方中去找治疗不同部位火的方剂，如治疗肝胃郁热的大柴胡汤，治疗肺胃热盛的白虎汤，治疗痰热的小陷胸汤，治疗肠胃热的大黄黄连泻心汤，治疗肠道湿热的葛根芩连汤，等等。理清源头对认识一个疾病很重要，同时可以从古方中寻找有效的方药。
（一）《千金方》从火断消渴
沈仕伟：老师，您提到“子河私塾于刘完素，在寒凉药的使用上颇有体会。这些医家，提倡釜底抽薪治疗消渴，善用三黄丸等。是从火论治糖尿病的先驱”。但我觉得真正的先驱应该是孙思邈（或以孙思邈为代表的唐代医家），虽然孙思邈在《千金方》中没有明确阐述消渴为火，从火论治的观点，但是：①《千金方·消渴》篇中引用的方子已经强烈提示后世治疗消渴的方向，即从泻火养阴论治，其中用药频率较高的几味药为天花粉、黄连、麦冬、生地、知母等；②张子和在《儒门事亲·刘河间先生三消论》篇中引用的方子一大半为《千金方》中的方子，如猪肚丸（猪肚、黄连、知母、瓜蒌、麦冬，《千金》的原方：猪肚、黄连、知母、瓜蒌根、麦冬、茯神、粱米），葛根丸（葛根、瓜蒌、铅丹、附子，《千金》原方：无方名，方中组成非瓜蒌，而是瓜蒌根），三黄丸（引用《千金》之三黄丸）。老师，您的黄赤方（赤芍30g，生地黄30g，黄连15g，知母30g，天花粉30g，山萸肉15g，西洋参6g，干姜6g），有一半的药物为《千金方·消渴》篇中的常用药物（天花粉、黄连、生地、知母）。
仝小林：我最早用大剂量黄连治消渴也是受《千金方》的启发。仕伟研究《千金方》治疗消渴时有新的发现。请他和大家交流、介绍一下心得。
沈仕伟：糖尿病虽然现在高发，但不是今病，在古代亦多见。古人缺乏健康教育，常大口吃肉、大口喝酒、服五石粉等，行为随心所欲，肆无忌惮，想来糖尿病人群也不在少数。面对这样的病，想必古代医家也是绞尽脑汁思考如何克服它。古代医家有数千年治疗消渴的经验，从治疗消渴的古方中挖掘出降血糖的方药亦有巨大的现实意义。《千金方》对消渴的认识，我认为其核心思想是“燥热为本，阴虚为标”，恰好与后世的教材相反。刘完素之《三消论》云：“所谓标本者，先病而为本，后病而为标，此为病之本末也。”
仝小林：为什么教科书把消渴的病机看作是阴虚燥热？这种提法，从何时开始的呢？究竟谁是本？谁是标呢？换句话说，是热为本，还是阴虚为本？
周源：有人统计过《千金方》中治疗消渴的药物用药频率最多的是黄连、天花粉，所以热应当是本。
沈仕伟：我们仔细回想糖尿病患者，是先看到阴虚的症状，还是先看到燥热的症状？换句话说，是先看到舌剥、五心潮热、盗汗、腰膝酸软，还是先看到口干喜饮、怕热、舌红？大家都接诊过糖尿病患者，观察过早期的糖尿病患者，我想答案是后者，患者先有燥热，继而伤津、伤阴、伤阳、留瘀。如此说来应是“燥热当为本”。那么孙思邈呢，也是这样观察到的。孙思邈所著的《千金方》为唐代医学的代表，他载录的方剂都是自己用过有效的，但还未上升到理论，所以他不会直接告诉我们，我是按燥热治疗的。《备急千金要方·少小婴孺》中云“今博采诸家及自经用有效者，以为此篇”，可知他将效验放在了首位。可以说，孙思邈记录的东西虽然略显粗糙，但都是干货。关于燥热的病机，千金方也有证据可寻，如《备急千金要方·消渴》篇有云：“凡积久饮酒，未有不成消渴……脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口……积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。木石犹且焦枯，在人何能不渴。”此论已指明燥热致消渴的机制。孙思邈消渴篇中的方子，可不能小看，仔细分析蕴含大智慧。我统计了一下孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》中治疗消渴病的选药规律，发现用药频率由高到低依次为：天花粉（28次）、麦冬（18次）、黄连（15次）、地黄（13次）、石膏（8次）、知母（7次）。上述六味药物的性味，除石膏为辛甘大寒外，其余均为苦寒，只是程度不同而已。其中天花粉、麦冬微苦微寒，黄连、生地、知母均为苦寒。另外，这些药物的功效除黄连清热燥湿泻火，余药均可清热泻火或兼以生津养阴。由此可见，孙思邈治疗消渴以清火为第一要务。刘完素在《三消论》中明确了燥热致消渴的病机，而他的学生张从正更为明确提出“三消从火断”。所以，以孙思邈为代表的医家（他的书是集唐代及以前经验之大成）实乃“从火论治糖尿病”之真正先驱。《内经》提出了“中满内热”，而孙思邈的大贡献是，把方与药拿出来了。
黄飞剑：孙思邈是在治症状。
沈仕伟：师兄，他的这些药物，现代研究发现单药除石膏外，都可降糖。所以，不仅是治疗症状，更降糖。另外，糖尿病与其他病不同，若患者的“三多一少”控制住了，想必血糖也控制稳定了。
逄冰：金元时期，刘完素《三消论》指出：“凡见消渴，便用热药，误人多矣。”指出消渴之治，不在温补。张子河《儒门事亲·三消之说当从火断》更明确说“五行之中，惟火能焚物。六气之中，惟火能消物……消之证不同，归之火则一也”，并提出著名论断“三消之说当从火断”，对后世治疗消渴影响至深。另外，“以八味丸治渴，水未能生而火反助也……肾本恶燥，又益之以火可乎？”子河私塾于刘完素，在寒凉药使用上颇有体会。这些医家，提倡2型糖尿病的早中期釜底抽薪是治本之法，善用三黄丸等，是从火论治糖尿病的先驱。（摘自仝小林微博）
（二）拿捏“标本”好治糖
许运明：仕伟对《千金方》《外台秘要》关于消渴治疗的研究、发掘难能可贵，强调糖尿病“燥热为本”在当今临床具有极其重要的现实意义。
“标”与“本”的确是一个相对的概念。一般说，病因相对于病理因素，病因为本，病理因素为标；病机相对于症状，病机为本，症状为标；病理机转相对于病理产物，病理机转为本，病理产物为标；正虚相对于邪实，正虚为本，邪实为标；疾病的始发因素相对于继发因素，始发为本，继发为标。因为有这许多相对性，这就有了飞剑反复诘问仕伟“燥热”是本吗？向东反复提醒仕伟“气化”较之“燥热”才是真正的本。其实，仕伟逻辑上是比较严谨的。他首先声明，他这里讲的标本，是就相对的“前因”与“后果”而言。我们中医学在具体时代、具体时期，提出或强调某一学术观点，都与这一时代、时期的临床密切相关。纵观当今糖尿病的总体发病特点与治疗，强调“燥热为本”是必要、正确的。特别是这方面已有了一套较为详细的理法方药，且行之有效、可以为临床所重复。当然，完整的关于糖尿病理论体系与全面的治疗，仝老师的《糖络杂病论》可谓集当今中医之大成，应以之为整体指导。那是整体的各个面，这是突出的“点”。
仝小林：许老师做了非常全面的总结和深入的分析。我之所以推出仕伟主谈他对《千金方》《外台秘要》的研究成果，是因为他发现了唐代医家对消渴的认识，已经非常突出“燥火”致病的理论。这就把我所深受启发的“三消当从火断”的根找到了。我早年在读《千金方》时，就注意到了大剂量黄连治疗消渴的案例（这个最大剂量的方子中黄连的用量希望仕伟考据后给大家一个准确的答案），但真正令我心动的是“三消当从火断”，于是从经方中去找治疗不同部位火的方剂，如治疗肝胃郁热的大柴胡，治疗肺胃热盛的白虎汤，治疗痰热的小陷胸，治疗肠胃热的大黄黄连泻心汤，治疗肠道湿热的葛根芩连汤，等等。理清源头对认识一个疾病很重要，同时可以从古方中寻找有效的方药。今年的糖尿病大会，期待仕伟的报告：“孙思邈与刘完素”。
飞剑的治本主张，有三点希望大家讨论一下。一是，“本”是不是一成不变？二是，内科医生在看门诊时如何治本？是不是都能治本？三是，怎样看待检验指标？指标是不是就是“标”？
朱向东：关于治本的问题，内科医生是有欠缺的，如性格问题引起的郁病、焦虑、讳疾忌医，及佛言之贪、嗔、痴，靠检查、化验或中医辨证用药是解决不了的。因为这些问题的解决不能单靠疾病学，不能把
