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主治医师系列：中医肛肠科（）NO.2知识点笔记

知识点笔记

大肠癌

一、疾病概述

自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。是最常见的消化道恶性肿瘤之一。临床常见血便或粘液脓血便，大便形状或习惯发生改变，腹痛，腹部包块等。根据其发生部位不同，其临床表现常各有其特殊性。

大肠癌具有起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好；但大肠癌发病率高并有连年上升趋势。

大肠癌属于中医学“积聚”、“肠风”、“癥瘕”、“脏结”、“下痢”、“锁肛痔”、“脏毒”等范畴。

二、病因病理

①饮食因素如高脂肪饮食、低纤维饮食、动物蛋白、食物中亚硝胺及其衍生物含量高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。

②大肠的某些良性病变如慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。

③遗传因素如家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。

三、组织类型

1.腺上皮癌

(1)乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0.8%～18.2%。

(2)管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66.9%～82.1%。

此型又可分为三级：①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。

(3)粘液腺癌：癌细胞分泌大量粘液并形成“粘液糊”。

(4)印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。

(5)未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。

(6)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

2.鳞状细胞癌

癌中以鳞状细胞为主。

3.类癌

起源于神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。

分期：目前，结、直肠癌的分期主要根据肿瘤及邻近肠系膜组织病理检查，即TNM分期，TNM分期已取代年提出的Dukes分期及改良的Dukes分期。改良的Dukes分期注重疾病的预后，特别在辅助治疗中具有较大的价值，然而，Dukes分期名称繁多，应用时难以统一命名。TNM分期简洁，适用于所有结、直肠癌患者，并能获得诊断和治疗标准。

四、临床表现

(一)症状

1.便血

大肠癌早期病变仅限于粘膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。肿瘤体积小的时候，由于粘膜尚完整，一般不会出现出血，随着体积的增大，由于炎症、血运障碍、机械刺激等原因，粘膜发生糜烂、溃疡，甚至肿瘤破溃而发生出血。当少量出血时，肉眼不易察觉，而粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。出血量较大时，可出现肉眼血便。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。部分病人由于癌灶位于右半结肠或靠近回盲部，且血液在肠道内停留时间较长，也可出现类似于上消化道出血形成的柏油样便。出血量与癌肿的大小不成正比关系，亦不能确定即是癌肿所致，一些非恶性疾患如肠道的结核与慢性肠炎等也有便血的表现，而大肠癌亦可仅有粪潜血阳性，没有肉眼便血。由于恶性肿瘤预后差，如能早期发现则可明显地改善预后。故对有血便或持续的大便潜血阳性病人，应首先考虑到有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查。

2.粘液便和脓血便

3.排便习惯改变

4.腹痛和腹胀

大肠肛门癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛。

(二)体征

1.贫血与消瘦

随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。与便血、摄入不足以及消耗过多有关。

2.腹部包块

腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47％～80％。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80％左右；左半结肠癌约占20％～40％。

3.直肠肿瘤

可在直肠腔内们及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。

(三)不同部位肿瘤的特殊表现

1.右半结肠癌

右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。便血与贫血是右半结肠癌的较常见的症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状，同便潜血试验也常阳性，可作为首发症状出现。

2.左半结肠癌

便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75％。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。

3.直肠癌

直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或暗红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及粘液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便闭。

4.肛管癌、肛门癌

出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门癌的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘。

五、化验检查

1.实验室检查

粪便隐血试验、血红蛋白、癌胚抗原(CEA)。

2.内窥镜检查

纤维结肠镜检查是目前对大肠内病变诊断最有效、安全、可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内窥镜检查发现，所以凡是有便血或大便习惯改变，而经直肠指检无异常发现者，应考虑进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。

3.X线

气钡双重对比造影该检查在诊断早期大肠癌和小腺瘤较传统的钡剂灌肠X检查术有大大的提高，但对小于0.8cm的扁平腺瘤和早期大肠癌仍有假阴性，所以还需用内镜作补充。

4.CT诊断

由于粪便的存在和大肠的不完全性扩张，CT难以发现结肠粘膜异常和小于1.0cm的病灶，故不能作为早期诊断的方法，但对结肠癌的分期有重要意义，可了解肿瘤与邻近脏器的相互关系。

5.超声显象检查

超声的优点在于可以显示肿瘤的结构、肿瘤对肛肠前壁各层的侵犯程度与周围脏器的关系及有无远处器官的转移，肠内超声在对直肠癌术前分期方面优于CT。

经行便血

一、概述

每逢经前或经行大便下血，经量减少，称为“经行便血”。多见于有痔疮疾患的妇女，也可见于子宫内膜异位症伴直肠异位病灶的妇女。本病属中医的经行前后诸病。

二、病因病理

由于素体阳盛或有痔疾，又嗜食辛热药食，蕴热于下，经前盆腔充血而致。也可因脏腑素虚，不能摄血而致。也可因子宫内膜异位症伴直肠子宫内膜异位病灶，瘀滞肛肠而致。

三、诊断要点

1.根据每逢经前或经行大使下血，经后便血自止进行诊断。

2.经前便血常伴发痔疮、子宫内膜异位症等，需作妇科检查、肛肠检查万超检查，询问有否痛经史，有否烟、酒和嗜食辛热药食史等。但要与肠癌、肠息肉等鉴别，可做乙肠镜检查。

四、辩证分型

1.脏热经前或经行大便下血，血色鲜红，口苦心烦，溲赤便秘，头昏脑胀，经量减少。苔黄或黄腻，舌红，脉滑数。

2.脏虚经行或经后大便下血，色淡清稀，头晕目花，乏力倦怠，面色萎黄，经血色淡。苔薄，舌淡。脉细弱。

五、分型治疗

1.脏热治法：清热凉血止血。

方药：脏连丸加减。

生地炭15克，山茱萸9克，当归9克，炒白芍9克，丹皮9克，地榆15克，槐花炭12克，旱莲草12克，黄柏9克；加减：经少不畅伴痛经者，加生蒲黄12克(包煎)、败酱草15克；口干苔黄腻者，加川朴10克、麦冬12克；大便秘结者，加天花粉12克、火麻仁9克，或生大黄5克(后下)。

2.脏虚治法：补中益气止血。

方药：补中益气汤加减。

黄芪15克，党参12克，炒白术15克，大白芍12克，陈皮6克，升麻6克，柴胡6克，当归身10克，仙鹤草30克，地榆炭12克，灶心土30克(包煎)；加减：出血量多者，加阿胶10克(烊冲)、花蕊石15克、牛角(角思)12克；脏虚挟热者，加麦冬12克、丹皮9克；有腹痛者，加延胡索12克、生蒲黄12克(包煎)。

六、中成药

1.脏连丸每日2次，每次6克，吞服。用于腔热者。

2.补中益气丸每日2次，每次4.5克，吞服。

用于脏虚偏中气下陷者。

3.十全大补丸每日2次，每次4.5克，吞服。

用于脏虚偏气血两虚者。

4.三七总成片出血时4小时1次，每次4～5片，血减后每日3次，每次3片，吞服。

七、简便方

1.仙鹤草30克、槐花炭30克、地榆30克、生蒲黄15克(包煎)。出血多时水煎，分2次服。

2.黄芪60克、党参12克、红枣30克。出血多，伴头晕目眩气虚者，水煎，分服。

3.生地榆30克、龙胆草10克、川朴10克、枳实10克，水煎服。用于湿热挟积滞者。

八、注意事项

1.本病治疗首先辨清有否伴发病(痔疾或子宫内膜异位症)存在，如有伴发病的经后应着重治疗伴发病。如无伴发病者，经前辨证服药，或清脏热，或补脏虚即可防止复发。

2.由于本病患者都有不良饮食习惯，嗜食烟、酒或辛热食品，故劝导病员戒烟，少喝酒，不食或少食辛热食品，可预防本病复发。并且多吃素食，保持大便通畅，预防痔疮发生。

3.如果经行或经行前后便血病程较长，或经治无效，应作必要检查，鉴别有否肠道病变，如肠癌、肠息肉等。

痔疮的治疗

治疗痔疮的方法很多，分为保守疗法和手术疗法两大类。

1.对于轻度的内痔，主要是矫正便秘，防止出血。对嵌顿性内痔，如嵌顿时间短，中医多遵循“下者举之”的非手术治则，行手法复位。

2.西医的手术治疗方法，术后影响肛门功能，特别是晚期内痔的手术治疗，术后疼痛、大小便困难、感染、大出血、肛门狭窄或肛门松弛等合并症和后遗症，一直未能得到理想解决。肛肠科临床医生不断实验研究和大量临床观察，解决了这一难题，对晚期内痔和混合痔的治疗也取得了满意的效果。

3.根据中医药“酸可收敛、涩可固脱”的理论，不少医书中都介绍了有关的理法方药。如北齐医学家徐三才提出的“涩可固脱”治则，唐代《本草拾遗》中记载的以五倍子等酸性药物治痔的经验，明代《世医得效方》和《本草纲目》中有关五倍子、明矾治痔的记述等，对临床治疗都具有指导意义。

4.避免痔疮复发避免痔疮复发，一要防治便秘，二要注意生活调理。

生活调理要做到以下几点：

(1)保证摄入充足的水分摄入充足的水分能达到软化粪便的目的，有较好的预防便秘的效果。每天要保证ml的饮水量。每天早晨饮用冷开水，能刺激胃-结肠反射而达到促进排便的目的，但需注意根据季节适当调节水的温度。

(2)摄取足量的食物纤维饮食中应含有足量的纤维素，维持成人正常排便的食物纤维摄取量为每日20g。纤维素有亲水性，能吸收水分，使食物残渣膨胀易推进；残渣能刺激肠蠕动，利于激发便意和排便反射。另外，摄入香蕉、食物纤维饮料、水果、蔬菜或笋类、麦片、麸皮等多纤维食物均有促进排便的作用。

痔疮饮食治疗方

蛤蜊

性寒，味咸。《本草求原》中说：“蛤蜊治五痔。”蛤蜊肉能润五脏，软坚散肿。痔疮患者宜用蛤蜊肉经常煮食。

螺蛳

性寒，味甘，能清热、利水，治疗痔疮。古代《日用本草》中记载：“螺蛳能解热毒，治酒疸，利小水，消疮肿。”《本草纲目》亦云：“醒酒解热，利大小便，治脱肛、痔漏。”《玉楸药解》中还说：“螺蛳清金利水，泄湿除热，治脱肛、痔瘘。”患有痔疮的人，适宜常吃螺蛳。

蚌肉

性寒，味甘咸，有清热、滋阴、解毒的作用，适宜湿热痔疮者煮食或喂汤服。《日华子本草》中记载，蚌肉“除烦解热毒，并痔瘘、血崩、带下。”

泥鳅

补中气，祛湿邪，既营养，又疗痔，久痔体虚、气虚脱肛者宜常食之。中国药科大学叶橘泉教授认为，泥鳅肉“暖中益气，解毒收痔。”民间有用鳅鱼模压粉煮羹食用，治疗痔疮脱垂，可起到“调中收痔”的效果。

鳗鲡

俗称白鳝。性平，味甘，能补虚羸、祛风湿，对体弱气虚痔疮患者，最为适宜。早在《别录》中即载：“鳗鲡鱼主五痔疮瘘。”唐代著名食医孟诜还说：“鳗鲡熏痔，患诸疮瘘及疬疡风，长食之甚验。”在孟诜的《食医心镜》中有一方：“治五痔瘘疮，杀虫：鳗鲡一头，治如食法，切作片炙，着椒、盐、酱调和食之。”鳗鲡鱼的确含有丰富的蛋白质、营养滋补价值极高，它的补虚疗痔功效为历代医家称赞。如明代缪希雍《神农本草经疏》中说：“五痔疮瘘人常食之，有大益也。”明·倪朱谟亦认为：“疬疡瘘痔人常食之，渐渐获效。”

鳢鱼

俗称乌鱼、黑鱼。性寒，味甘有补脾、利水的作用，能疗痔疮。《别录》中早已说它“疗五痔。”《外台秘要》中亦载：“治肠痔，每大便常有血：鳢鱼脍、姜、齑食之。”

黄鳝

能补虚损、除风湿、强筋骨，亦可疗痔瘘。《便民食疗》中说：“治内痔出血：鳝鱼煮食。”《食用中药与便方》亦载：“内痔出血，气虚脱肛，黄鳝煮羹食之，有补气固脱之功。”

猪大肠

适宜痔疮出血脱肛者食用。古代治疗痔疮的效方，也常用到猪大肠。如《奇效良方》中的猪脏丸，“治痔瘘下血”，就是用猪大肠同槐花煮烂捣和后为丸。《本草蒙筌》中的连壳丸，“治内痔”，也是用猪大肠同黄连、枳壳、糯米做成丸药内服。

野猪肉

性平，味甘咸，不仅能补虚弱羸瘦，又能疗痔疮出血，对患有慢性痔疮出血者最宜。唐代信知家孟诜在其《食医心镜》中介绍：“治久痔，下血不止，肛边痛：野猪肉二斤，切，著五味炙，空心食，作羹亦得。”

柿饼

性寒，味甘涩，能清热、润肺、涩肠、止血，尤其适宜痔疮出血者食用。《本草纲目》记载：“白柿治痔漏下血。”对痔疮出血，或肛门裂出血，大便干结者，民间习惯用柿饼适量，蒸熟后，每次吃饭时吃1个，或加水煮烂当点心吃，1将计就计次，柿霜对痔疮患者亦有益。《本草求真》中也有记载，说“柿霜治肠风痔漏。”故痔疮出血吃柿霜也颇适宜。

香蕉

性寒，味甘，能健胃清肠、消肿解毒，对肛肠疾病患者，如便秘、肠炎、痢疾、痔疮等，均有效益。《本草纲目》早就说过：无花果治五痔。《福建中草药》还介绍：“治痔疮，脱肛，大便秘结：鲜无花果生吃。或干果十个，猪大肠一段，水煎服。”

榧子

又称香榧，有润肺滑肠、通便化痔、杀虫消积的作用。早在一千多年前的《别录》中就记载：“主五痔。”对此，《本草经疏》还解释说：“五痔三虫，皆大肠湿热所致，苦寒能泻湿热，则大肠清宁而二怔愈矣。”中国药科大学叶橘泉教授还认为，痔疮患者，“每日嚼食香榧7粒，有养身治病之功。”

韭菜

有行气、散血的作用，现代认为韭菜里含粗纤维较多，而且比较坚韧，不易被胃肠消化吸收，能增加大便体积，促进大肠里动，防止大便秘结，故对痔疮便秘者有益。

蕹菜

又称空心菜、空筒菜。性寒、味甘，有治疗便秘、便血、痔疮的作用。《陆川本草》中说过：“治肠胃热，大便结。”《贵州省中医验方秘方》中还介绍：“治翻肛痔：空筒菜二斤，水二斤，煮烂去渣滤过，加白糖四两，同煎如饴糖状。每次服三两，一日服二次，早晚服，未愈再服。”所以，蕹菜对痔疮病人大便经常干结者，最为适宜。

菠菜

性凉，味甘，有养血、止血、润燥、滑肠、通便的作用。据《本草求真》记载：“菠菜，何书皆言能利肠胃，盖历滑则通窍，菠菜质滑而利，凡人久病大便不通，及痔漏关塞之人，咸宜用之。”《随息居饮食谱》中也说：“菠菜，开胸膈，通肠胃，润燥活血，大便涩滞及患痔人宜食之。

丝瓜

性凉，味甘，能清热、凉血，适宜痔疮出血者食用。《本草纲目》中说：“煮食除热利肠，治大小便下血，痔疮十”尤其是湿热下注，或血分有热的痔疮患者，最为适宜。

黑木耳

性平，味甘，善能凉血止血，有治疗血痢、便血、痔疮的作用。《本草纲目》载黑森耳治痔。《药性切用》认为，黑木耳能“润燥利肠”。清代食疗名医王孟英还说：“黑木耳补气耐饥，活血，治跌仆伤。凡崩淋血痢，痔患肠风，常食可瘳。”尤其是体虚久痔者，常吃尤宜。

石耳

主产江西庐山，性平，味甘。《粤志》中说：“石耳味甘腴，性平无毒，多食饫人，能润肌童颜，在木耳、地耳之上。”它有养阴、清热、止血的功效，大便出血，痔漏脱肛之人宜食之。《医林纂要》中就有记载：“石耳治肠风痔瘘，行水解毒。”每次可用石耳30-50克，瘦猪肉克，加盐少许，隔水蒸熟。上午蒸1次，喝其汤；下午蒸1次，全吃尽。

槐花

槐树的花朵或花蕾可供食用，有清热、凉血、止血的功效，也是中医最常用的治疗痔疮药物。《医学启源》中说：“槐花凉大肠热。”《日华子本草》称它“治五痔”。《本草正》亦云：“槐花凉大肠，治痔漏。”古代治痔验方，每每用之。尤其是对痔疮发作期，湿热下注，疼痛出血时，更为适宜。

胖大海

性凉，味甘淡，有清热、润肺、利呖、解毒的作用，痔疮便血者宜用胖大海泡茶频饮。《本草纲目拾遗》中记载：胖大海“治痔疮漏管。”《医界春秋》中还曾介绍：“治大便出血：胖大海数枚，开水泡发，去核，加冰糖调服。”

何首乌

有补肝、益肾、养血、祛风的功效。《江西草药》认为首乌还能“通便，解疮毒。”首乌疗痔，自古有之。《何首乌录》中说过：“主五痔，益气力。”《开宝本草》亦云：“主瘰疬，消痈肿，疗五痔。”《圣惠方》中介绍治痔一法：“治大肠风毒，泻血不止；何首乌二两，捣细罗为散，每于食前，以温粥饮调下一钱。”对于体虚久痔患者，常用何首乌粉调服，最为适宜。

麒麟菜

俗称鸡脚菜，产于我国台湾省及广东、海南沿海的浅海珊瑚礁间，夏秋采收。性平，味咸微苦。《食物中药与便方》中介绍：痔疮便结：麒麟菜、石花菜等量，水煮成冻胶，加白糖适量，空腹食用。清代《本草纲目拾遗》记载：“麒麟菜消痰，能化一切痰结，痞积，痔毒。”《养生经验补遗》记载：“治辛苦劳碌之人，或嗜酒从欲，忽生外痔：麒麟菜洗去灰一两，用天泉水煮烊，和白糖五钱食之。”

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