编者按：彭鸿杨师兄是一个严谨甚至有些严格的人，体现在做事和做学问上面，在经方路上，我们需要这样的良师益友。彭鸿杨师兄应邀在今年7月初的古真堂学术会议上发言，从一则医案入手，提出诸多辨证疑问，展现了其临床思维，也体现了做学问的严谨态度，现将其发言摘录发表，供大家学习讨论。

单位：四川省緒餘草堂（武中村卫生室）

作者：彭鸿杨

尊敬的大会主席，各位老师、各位同道：

中午好！受邀站在这里我十分荣幸！能与大家一起学习交流胡希恕经方医学，我很激动，下面就向大家谈谈自己学用经方的体会以及思路的自我剖析、否定，希望大家批评指正。

我今天汇报的题目是：

并非所有颈项强几几皆属葛根证

细辨六经八纲苓桂术甘亦见奇功

患者男，三十七，无恶寒亦无发热，颈项强、转侧不利，无肢体疼痛酸楚，心悸阵作，纳常，大便时溏，舌胖大水滑，脉沉亦滑。

此案辨六经八纲：为太阳太阴；

辨三毒：为饮；

予以苓桂术甘汤。

嘱武火急煎，取汁，一碗汤药先取二分之一服之，患者服药半小时后小便逐渐增多增频，颈项强亦得到舒缓。药已取效，嘱患者余药频服以代茶，以小促其间。

翌日晨起，诸证皆退！欲善其后，继进其药两剂，愈。

此案无恶寒亦无发热，更不见肢体酸楚疼痛，乃至脉象都不见浮，好似无表；患者舌体胖大水滑、脉象沉滑、大便时溏皆提示素体多寒、多湿、多饮，辨为里虚寒、太阴；但患者为何出现颈项强、转侧不利呢？作何解？结合患者心悸阵作，我首先想到的是什么？是气上冲，结合前面分析、当考虑气上冲夹饮，即后世所谓水气凌心者；

那么，颈项僵、转侧不利亦是水饮聚集于此所致。胡老讲15条时说：“表不解，有什么证候呢？……他气上冲，那说明表没解。”那么临床中常见的气上冲有心悸、呕、咳、晕、喘等，至于当用何药，得据证而析。此案患者的颈项僵、转侧不利亦为气上冲夹饮，且成太过之势故辨为太阳、饮；饮停易导致里虚寒，里虚寒易致饮停，二者相辅相成、常并见，水饮入肠、稀释糟粕所以大便稀溏。综合以上思路所以我辨六经八纲为：太阳太阴；辨三毒：为水饮。但到此并未结束，遣方用药当细辨方证！

临床之中，若我们不先进行证候分析，仅凭经验或先入为主的思路或所谓的抓主证而不具体分析，难免步入套方、抠症之流。若仅凭颈项强、转侧不利一证而不具体分析，我们常会想到的是葛根汤、桂枝加葛根汤、栝楼桂枝汤；那么三方进行鉴别呢？当外邪侵袭机体，导致大量体液汇集于体表，尤以颈项部为甚之时便出现强几几；葛根汤与桂枝加葛根汤其病位病性皆同，其主要区别：在于前者因毛窍闭塞而无汗，后者有汗出而达不到驱邪，汗是眼目；葛根在两方中的主要作用是疏导、疏利水湿。然栝楼桂枝汤证者，并非是由体液汇集于表，而是由于虚、热导致津液亏乏、筋脉失养所出现的表部拘急，故借强壮滋润药天花粉（即瓜蒌根）来补充津液、让拘急得以缓解。

但此案患者是以水饮为甚，虽兼有表不解、但表证不甚，不适合葛根汤或桂枝加葛根汤，且又不见虚热并存的津液亏虚，故三者皆不宜。那么到底该用何方？

我苦苦思索，默诵条文，当读至28条时：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”由此联想，患者虽无服用桂枝汤亦无用汗法或下法，但一样有颈项强痛；虽无身热，但亦无汗出；虽无心下满，但亦有心悸；虽无述小便不利，但通过服用苓桂术甘汤后小便反增多，逆推当有小便不利。证虽有种种不同，但其机相同。皆是因为小便不利、里有停饮导致表不解。

但问题又来了，那么此案到底应该去桂呢还是应该去芍？冥思，我最终选择去芍？为什么呢？一是因为患者无心下满的微痛；二是患者虽无胸满、但亦可见胸中心悸，我认为心悸与胸满其机等同，且患者有表不解而气上冲所致的心悸故宜去芍。

那么欲用桂枝去芍药加茯苓白术汤；为何最终又处方成了苓桂术甘汤呢？因为将桂枝去芍药加茯苓白术汤与之证候反应相对，才发现此方不是那么合适。为什么呢？因为在案中找不到相适应的姜、枣证！若去除两味，那么再细看余味，只剩下桂甘与苓术，不难看出实为苓桂术甘之形，故据其比值，一两折5g换算为：茯苓20g桂枝15g苍术15g炙甘草10g。

有师兄说，苓桂术甘汤条文中没有主治颈项僵几几；对，你说得对，条文中没有。但是我们通过辨六经八纲发现相同的病机，难道不可以使用该方吗？难道你没发现，我在思辨的过程中如同你一样死抠条文而出现错误？若上面联想的28条本身是错误！临证宜先辨六经八纲、继辨方证，完成这两步的前提是证候分析！

临床不应当死抠条文、不可强拆整体证候反应而为症状！更应理解条文与方证之间的内在关系，更应该在无字处求解！胡老常言：熟，你必须熟，不熟他不给你用。但是并不是让你熟悉之后去抠条文、去把整体证候反应拆成症状来与药物对应；而是告诫你必须前后连贯、始终理会，勿忘整体观！

回想此案患者主诉虽是颈项僵、转侧不利；但通过证候分析，你才会发现主证是由水气上冲所致，而心悸、颈项转侧不利等是其具体表现。临床常遭遇主诉与主证不同，临证宜注意。同时，我并不是说苓桂术甘汤就可以成为治疗颈项僵几几的专病专方，而是言患者运用此方时的刻下证候反应应符合该方证、符合该方的六经归属或者其背后隐藏的病机。此案方证还应当与五苓散、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等，进行类比；但由于时间关系不再详述，各位可详参经方传真或解读张仲景医学这本黄宝书。

大道至简！因势利导！有其证用其方！有其症用其药！辨清六经八纲、细排方证，何惧病之艰难！

在此感谢胡老；感恩冯老、段老、陈老以及仙逝的张老，没有你们、我们不可能知道胡老、不可能知道这个体系；感恩建国、有强、家驹师兄们组建的复兴中医网团队；感恩录音组、文字组以及那些幕前幕后默默奉献的师兄师姐们，没有你们、宝贵的音像资料，如何得以保存、如何得以整理流传；感恩之恺、晓峰等师兄的坚持与默守，让我们五湖四海的兄弟有一个家，有一个交流互述、同学共进的平台；要感谢的人太多太多；作为师承班学员，得益于这个体系、这个平台，请允许我向你们道一声：辛苦了！同时请允许我向你们深深的鞠一躬！

十年前，我站在山脚仰望；十年后，我在山门、虽未曾入室；但却不敢忘布道之责，时铭传承之言，誓做一代经方传人！但我知道我的不足，所以恳请各位老师、各位学长在以后的学习、交流中不断的鞭策斧正于我！谢谢！！！

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上篇：葛根汤与葛根芩连汤方证的下利鉴别

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