汤液经方药物志（二）：栝楼根（中）
林泉成
湖南中医院
重症医学科（中心ICU）
前言：
读仲圣书而不先辨本草，犹航断港绝潢而望至于海也。夫辨本草者，医学之始基，实致知之止境，圣人列明辨于学问思之后，其功自非易致。（周岩《本草思辨录·序》）
汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方，大半皆三代以前遗法，其用药之义，与《本经》吻合无间。审病施方，应验如响。自唐以后，药性不明，方多自撰，如《千金方》、《外台秘要》之属，执药治病，气性虽不相背，而变化已鲜沿及。宋元药品日增，性未研极，师心自用，谬误相仍。即用本经诸种，其精微妙义，多所遗漏。是以方不成方，药非其药，间有效用，亦偶中而非可取。必良由本经之不讲故也。（徐大椿《神农本草经百种录·序》）
2.《伤寒卒病论·辨太阳病脉证并治上》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。若渴，去半夏，加栝楼根三两。”
3.《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》：“百合病，渴不差者，栝蒌牡蛎散主之。”栝楼根、牡蛎各等份。
4.《伤寒卒病论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》第条：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”栝楼根与其他药物各等份。
5.《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“小便不利，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。”栝楼根二两。
以上诸方用栝楼根主治在渴，生津润燥以止渴。苦寒，主治在里阳。可随证配伍于太阳阳明、少阳阳明、厥阴等病证。
6.《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。
栝楼根二两桂枝三两，去皮；芍药三两；甘草二两，炙；
生姜三两，切；大枣十二枚，擘
上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。”
用栝楼根最索解不得者，无如栝楼桂枝汤。历代绝大多数医家、注家皆言，栝楼根生津止渴，解痉。如《胡希恕经方用药心得十讲》（冯世纶主编，）中说，栝楼根，性味苦寒，引《本经》条文，可见是一强壮性的滋润解热药，本方（栝楼桂枝汤）用之取其滋润组织枯燥的作用，以治桂枝汤证而身痉挛拘急者。《解读张仲景医学经方六经类方证》除重复上述说法，再言太阳病脉当浮，今见脉沉迟，由此可知为组织枯燥的痉病，应以栝楼桂枝汤主之。大同小异，只不过换了几个词，未明确说明为什么栝楼根可以解痉，难道因为柔痉有津液不足，栝楼根可以生津润燥强壮，栝楼桂枝汤就可以止痉吗？
再看胡老本人说法：“柔痉，太阳中风桂枝汤证，还是用桂枝汤，但是由于痉是有热而津液枯燥，所以才加栝楼根。这栝楼根是苦寒、解渴、润燥，就是组织过于枯燥，那么再有发热，就要搐。所现的还是桂枝汤证，所以还是用桂枝汤。那么由于组织枯燥，他用一种苦寒、润燥，就当做滋阴，就是润燥生津液，缓解组织枯燥，这搐当然可以结束了。”通过条文分析我们得知，柔痉是里有热而津液枯燥，却不能说“里有热而津液枯燥是柔痉”。所以中医辨证论治吊诡的一点就在于，病因和病机往往是混同的。绝大多数情况下所谓的病因其实是病机。柔痉的病因是有热而津液枯燥，本质上这种所谓的病因其实是病机。因为有热而津液枯燥和痉挛之间不存在必然的因果关系。但正是因为针对了病机，所以方证对应是有效的。
中医的辨证求因，本质其实是辨证求机。六淫之风寒暑湿燥火本质不是病因，环境因素充其量只是发病的诱因，外因是变化的条件，内因才是变化的根本。所以六淫是机体阴阳气血发生了失衡表现于外的临床表现，医生通过四诊来诊断病机，这种病机也可以说是患者当时所处的病理状态。如果临床医生能够纠正这种病机或者阴阳失衡的病理状态，就有可能会达到治病救人的目的。以痉挛为例，里热而津液枯燥和痉挛之间并不一定有因此即彼的因果关系，里热而津液枯竭不一定会导致柔痉，也可以导致出血，咳嗽，少尿，胸痛，头痛，痉挛的病机也可以是里实热，少阳，少阴，太阴，厥阴，合并病。换句话说，痉挛的病机是里热而津液枯竭，滋阴润燥的栝楼根可以针对里热津虚引起的症状，但何以清热生津就可止痉？历代医家无不是讲因为解决了里热津虚，所以就解决了痉挛。
所以，余意胡老的那句话的完整意思应该是“痉（的病机）是有热而津液枯燥，所以才加栝楼根，这栝楼根是苦寒、解渴、润燥。”而“（柔痉）就是组织过于枯燥，那么再有发热，就要搐”的因果关系是不成立的。即使因果关系成立，即使痉挛的病机是里热津枯，栝楼根止痉的原因就是清热生津吗？所以清热生津的药物都可以止痉？沙参，百合，玉竹，知母，麦冬，玄参都可以清热滋阴生津，缓解组织枯燥，仲景为什么不用知母桂枝汤、麦冬桂枝汤、生地桂枝汤、玄参桂枝汤？因为他们虽然可以清热生津，缓解津液枯燥，却不能止痉。“那么由于组织枯燥，他用一种苦寒、润燥，就当做滋阴，就是润燥生津液，缓解组织枯燥，这搐当然可以结束了”这句话仍然不能解释栝楼根何以止痉。不过就连著名的金匮大家尤怡在《心典》里也只是隐晦地说“一加葛根以助其散，一加栝楼根兼滋其内”，言外之意还是因为可以滋其内所以就可以止痉。
《胡希恕金匮要略学习笔记》“若此以太阳中风的形式以津液虚损，组织枯燥，再加有热而致的痉病，主以栝楼桂枝汤”就是对胡老的亦步亦趋了。段老师认为栝楼根为治痉的主药，用量不可太小，少用无效，这是来自胡老的认识。“因为栝楼根是主药，所以叫栝楼桂枝汤，而不叫桂枝加栝楼汤”，栝楼根是治痉主药，且置于方首，所以就叫栝楼桂枝汤而不是桂枝汤加栝楼是很有道理的，日本著名汉方医学家，汤本求真的学生大冢敬节也认为是栝楼根在起主药作用的原因，但亦未解释栝楼根为何是治痉的主药（《金匮要略研究》）。年9月，日本医师会授予大冢敬节“最高功勋奖”，奖励其为汉方医学发展作出的卓越贡献。这是日本医师会首次为汉方医家颁奖。就是这个人说“以前我们一直向中国学习医学，十年后要让他们向我们学习！”何等骄傲自信。
《金匮要略新解》（何任，年刊）“栝楼根苦平微寒，又泻火清热、解渴滋阴的功效，对发热汗出不恶寒的柔痉有滋阴清热的作用”。
《杂病原旨》（欧阳琦，人民卫生出版社，）：“痉病因风伤于外，腠理不固，汗出伤津，筋脉失养，故亦发热自汗而身体强直。……用桂枝汤散风驱邪，加栝楼根以润燥舒筋。其方与桂枝加葛根汤用药仅一味之差，彼重在用葛根以解肌，此重在用栝楼以生津。……刚痉、柔痉……病尚在表，治当以表散为主，只宜以随证加用葛根、栝楼根以舒津、生津而已。”既然彼重用葛根，为何不叫“葛根桂枝汤”，而叫“桂枝加葛根汤”？桂枝加葛根汤证，项背强几几只是其一个附加证，不是病证的主要矛盾；而栝楼桂枝汤证是“身体强，几几然”，从项背到全身，病情明显比桂枝加葛根汤严重，已上升为病证的主要方面，所以栝楼置于方首、药首以示提醒。
《金匮篇解》（程门雪，人民卫生出版社，）：“刚痉、柔痉二证，历代注者均无正确之解释，葫芦依样，人云亦云，与学者以莫大误会。……桂枝治太阳之柔证，其中甘、芍已能生津和荣，更主栝楼根生津清热润燥为君，治兼见之痉病也。”程老说的实在，要说葫芦依样，人云亦云，要怪也怪不得历代医家注家，只因条文描述太过于简单，要么怎么叫“要略”呢，况且战乱、传抄、辑复、流传过程中不免有文字脱错，客观问题无法避免，主观问题却也并非有意，实在不忍苛责。痉病既然为兼见，莫如称桂枝加栝楼汤。
“太阳病，其证备，是指太阳中风，头痛、发热、汗出之证都已具备……栝楼根清热滋液，和桂枝汤以调和荣卫，故主治之。方中栝楼根当依古本用三两，桂枝依古本去皮为宜……本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证很相似，彼轻此重，彼邪胜于表，故加葛根，重在解肌；此则津伤于里，故加栝楼根，重在滋液。”《金匮要略浅述》（谭日强，人民卫生出版社，）柔痉是太阳阳明合病，病机是里热津亏而合并外感，而且津亏较严重，所以谭老才会说栝楼根当用三两，胡希恕老也说在这个方剂里栝楼根起码要用到三四两，英雄所见略同，所以柔痉是必有口渴的，不言而意在其中。
“太阳中风唯独痉病的时候，它不恶风，痉病是热，热而汗出，上面讲的温病、阳明病篇都有，所以它以太阳中风为有不同，但也必须有痉，不痉而发热、汗出、不恶寒是温病，也不能说他就是痉。”（《胡希恕金匮要略讲座》学苑出版社，）这就有意思了，为什么太阳中风唯独痉病的时候不恶寒，因为条文里说了“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”？既然很多条文都能突破，逼近仲景本意（尤其柴胡桂枝干姜汤条辨析尤为精彩），为何百密一疏？其实谁都不是神仙圣贤，很多条文胡老都是想了又想，改了又改，从不轻易发表，严格严谨严密，这才是学者宗师的品格。而且高等中医药院校规划教材也说的明白，刚痉中“反恶寒”疑“反”为衍文；柔痉中“而不恶寒”，《诸病源候论》中无“不”字，《脉经》“不恶寒”下有细注“一云恶寒”，这是其一。其二，通读《痉湿暍篇》可以明确，痉病起于太阳，则必有恶寒，“发汗太多”，“下之复发汗”，疮家发汗等误治导致病变入里化热伤津后则无恶寒（大承气汤证），外证未解则恶寒，昭明无误。其三，谭老未言是否恶寒，但其实既然都说太阳病证备了，怎么会没有不恶风寒呢？？？《伤寒论》第1、2条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”、“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，啬啬恶寒，淅淅恶风是太阳病证备所必有的，程度轻重不同而已，仲景已明言。其四，《伤寒论》第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”条“阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”如果痉病出现发热，汗出，恶热，口渴，不恶寒等临床表现，这是什么？是完全的里热阳明！阳明里热怎能用辛温的桂枝汤？！“桂枝下咽，阳盛则毙”！
胡老都这么说了，其后出版的所有关于胡冯段张的书基本都宗其意，甚至在“悦读中医”北京中科白癜风医院圆白癜风抗白梦白癜风标本兼治
