《养生防病》微刊28期
小儿夜咳是指进入夜间或入睡后出现的阵阵咳嗽或者持续性咳嗽，程度多剧，为干咳或有痰，少气或伴气喘，醒后咳嗽自止，白天不咳或偶咳，无发热或其他症状，其病程较长，多反复发作，持续约数周至数月不等。
笔者（第一作者）临床工作中常见到小儿以夜咳为主症就诊，而通观中医儿科著作，未曾有医家针对此症的辨证论治进行专门论述，常将此归类于“咳嗽”。
在此结合吾师常克教授的临床经验，选取伤食及肺热所致夜咳作简要归纳与分析。
1.伤食夜咳小儿“脾常不足”，其脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，且饮食不知自调，易于为乳食所伤。就解剖结构而言，小儿胃处横位，贲门括约肌发育不完全，食物易从胃内反流出，刺激咽喉，而致咳嗽。吾师言:“咳嗽者，夜半发，五更甚，白天不咳或咳少;纳食减，心下梗，卧不宁;或喘哮止而复发，或因不忌口而加剧，皆属食耳。论病之长久，病证属实，舌脉无虚者，柴通汤主之。”此言食伤所致夜咳。伤于食，病在胃，或在脾，或在肠，那伤食如何导致咳嗽?《医学三字经》载:“咳嗽生，气上呛，肺最重，胃最轻。”此处言胃即指食咳。《素问·咳论》载:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。”寒性饮食入胃则胃寒，寒邪循经上传入肺则肺寒，肺失宣降，肺气上逆而为咳。正如《灵枢·邪气藏府病形》所载:“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，故除肺之外，脾胃当为致咳的第二脏腑。脾胃之咳，一言痰，二言食。因饮食入胃，精归于脾，粕注入肠，腑得通畅，魄门开闭正常，邪气则不上犯。反之，肠腑不通而生邪或让邪气有机可乘侵犯肺脏，肺气受熏则出现五更咳或者晨咳。饮食所伤可病及三焦，少阳藏邪，则枢机不利，肺气宣肃失常。饮食所伤可直接停滞中焦，不下传则气机不畅，因胃主降，胃不降则肺亦不降，因肺以肃降为顺，肺气不降反而上逆则发为咳嗽或喘哮。总结上述论述，即为伤食为因，气机为滞，咳喘为病。治法当消导饮食，通宣气机，无须直接止咳。
纵观前人经验，以保和丸消食导滞，小柴胡汤通畅气机，通腑散通腑下气。
吾师将三方合用取名柴通汤，主治本证。柴通汤方由柴胡、黄芩、牵牛子、厚朴、枳实、槟榔、山楂、神曲、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子组成。方以柴胡、黄芩为君，疏肝利胆，调畅气机;牵牛子、厚朴、枳实、槟榔为臣，通腑降肺;神曲、山楂、莱菔子消食导滞、茯苓、半夏、陈皮燥湿化痰，连翘清解郁热，七药同为佐。
诸药共奏通腑导滞、调畅气机之功。加减:兼喘证者，加苏子、葶苈子降气平喘;兼哮喘者，加紫石英、白芥子止哮平喘;发热者，加青黛、胡黄连;呕吐者，加藿香、旋覆花降胃止咳;感冒清涕者，加荆芥、防风祛风散寒;鼻渊喷嚏者，加蝉蜕、苍耳子祛风通窍。
2.肺热所致夜咳2.1肺经郁热型盖外感六淫易化燥化热，结合小儿体质特点，易致邪气郁于肺经;或者由温热之邪从卫分传向气分，温邪上受，犯肺伤气，滞于经脉;或经药物治疗使得表邪透解后，而肺经郁热未得清除，邪气仍深伏肺经也。吾师言“此时的病位，在营血分之前位也”。前位并非是一个准确的病位，而是言两者之间的一个中间部位，由此，可将温热病传变分为七部定位之传也。若以肺热之治为例，肺气之前位，以石膏透热;肺气之位，以黄芩清热;气之后即营之前位，以桑皮泻热。形成气之前后定位，从而制定了病从深浅的用药法度。结合上述，再加以夜咳定义，久咳不止，干咳无痰，或痰少不显，表卫无候，鼻红、唇红、咽红、舌红而深者之夜咳，可用三皮汤治之。此证中“四红”为热郁太阴、肺气炽热的标志，治疗当以泻肺解郁、透邪转气为旨。三皮汤是吾师由钱乙的泻白散化裁而来，《小儿药证直诀》载:“泻白散又名泻肺散，治小儿肺盛，气急喘嗽。此为肺火郁结，窒塞不降，上气喘急者之良方。桑白地骨，清泄郁热，润肺之燥，以复其顺降之常，惟内热上扰，燥渴舌绛者为宜”，“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，散肺泻白散”。王孟英云:“若肺不伤于热而伤于风寒者，诚如鞠通所谓，必将邪气恋定而渐成劳怯矣。”纵观历代医家，泻白散被视为外感后治疗肺经郁热的代表方剂。三皮者，即加入秦皮泻大肠之热，桑白皮为君清泻肺热，地骨皮清泻肾热;秦皮清泻肠热，因肾为肺之子，实则泻其子，肠为肺之里，闭则泻其里，二药同为臣药;佐以蛤壳、桔梗清痰宣肺，土茯苓、枳壳泻湿降气，重楼解毒降火。诸药合用，清肺泻肠，解毒降气。2.2肺热阴伤型小儿咳嗽初期多有肺经郁热，若治疗失当或失时则出现肺热伤阴证。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脏亦娇嫩，故卫外功能较成人弱，为外邪所侵，易生各种肺系疾病，加之“易寒易热”，故易形成肺胃阴津不足、气阴两伤等病证;且小儿为纯阳之体，六气易从火化，故小儿伤于外邪后以热性病证为多。小儿夜咳属中医“咳嗽”范畴，而咳嗽多从肺论治。吾师言:“久咳不止，干咳无痰，或痰少不显，表卫无候，鼻红、唇干、咽红、舌红而深者，咳在午后，或黄昏，或上夜;舌红而干，苔少而光，脉细或数者，金润汤主之;清燥救肺汤亦主之。”意指此中夜咳属肺热阴伤证。伤寒易伤阳，温病易伤阴。温热之邪深伏肺经，或伤寒化燥热，或脏腑相克、阴阳偏颇而所生肺热，皆可使肺阴亏损。即内伤外感皆可致肺热生咳嗽，终伤阴也。津不足者，金无以润，金不得润则肺气不得宣降且痰黏难吐出，而不利肺气宣发肃降的功能恢复，最终致咳嗽不止，如此循环终致肺之气阴两伤。正如《景岳全书》所载:“内伤咳嗽，必因阴虚，阴虚则水涸金枯，所以动咳”，便提纲挈领地总结了上述内容。伤阴之咳，除了咳嗽无痰，干咳如破响外，咳嗽多在午后、黄昏或半夜。《医通》载:“阴虚劳咳，则声怯而槁，先急后缓，或早甚，或暮甚，清痰少气而喘乏也”，便是本证咳嗽时间特殊的写照。因本证为肺热灼伤津液所致，并非阴虚而不制阳导致的火炽灼金津出现的咳嗽，故治疗当以清肺热润金津，吾师以自拟方“金润汤”治之。若本证从燥而来，则以“清燥救肺汤”治之。金润汤由桑白皮、地骨皮、知母、天花粉、麦冬等组成。方以桑白皮、地骨皮为君清泻肺热;麦冬、南沙参为臣清金润肺;知母、天花粉养阴生津;五味子酸收敛肺。诸药合用，共奏清热润金、生津敛肺之功。加减:痰少而黄，加川贝母、胆南星清热化痰;痰清而白，加京半夏、化橘红燥湿化痰;咽喉肿痛，加牛蒡子、川射干或马勃清热利咽;大便干结，加玄参、麻仁润肠通便;手足心热，加生地黄、牡丹皮清热凉血;咳嗽甚，加炙百部、白前根润肺止咳。清燥救肺汤由石膏、杏仁、桑叶、枇杷叶、人参、甘草、胡麻仁、麦冬、阿胶组成。3.典型病案患儿，男，3岁，因“咳嗽1+月”来我院儿科门诊就诊。家长诉咳嗽以夜咳为主，阵阵咳嗽，清晨偶咳，伴喉中痰响，痰黏不易咳吐，纳少，小便黄，大便干结，眠差。家长自行予西药(具体不详)及止咳糖浆口服后上述症状未见好转。刻下症:唇红，舌红苔少，脉细数。辨证:肺热阴伤证。治疗原则:清金润肺。选方:金润汤加减。具体用药:桑白皮10g，地骨皮10g，知母10g，麦冬10g，海蛤壳15g，天花粉10g，南沙参10g，五味子10g，紫菀5g，款冬花5g，蜜百部10g，白前10g，辛夷10g，川芎10g，诃子10g。3剂，煎服，每次60mL，每天3次，并嘱咐晚饭后勿再加餐。服用后患儿家长诉其咳嗽明显好转，偶有夜间单声咳嗽，晨起后不咳。按:患儿咳嗽1个月余，夜咳甚，痰黏不易咳吐，结合患儿唇红、舌红苔少、脉细数的表现，辨证为肺热阴伤证，加之纳少，考虑胃阴也有耗损，肺与大肠相表里，肺热累及大肠，肠道积热耗伤津液，不得濡润则大便干结。金润汤方中桑白皮、地骨皮清泻肺热;麦冬、南沙参清金润肺;知母、天花粉养阴生津，五味子、诃子酸收敛肺，久病多瘀，故加川芎活血化瘀;百部、白前、紫菀、款冬花复降肺气;辛夷通利肺气，通肺窍;海蛤壳清热化痰，软坚散结。诸药合用，复肺气宣降、润肺养阴之功。嘱咐患儿家属在其晚餐后勿再加餐，是因胃不和则卧不安，患儿本就纳呆，再多进食便会加重胃阴消耗，致食积而加重热邪，易恐其热极生风，使得咳嗽更甚。小儿夜咳也是西医常见的呼吸系统疾病，主要见于急性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等疾病。结合吾师经验，咳嗽虽为肺脏的主病，为肺所主，但不是肺独生，因“五脏六腑皆令人咳”，且脾胃肝肾相关，六经六腑相连，三焦三部、皮毛腠理、血脉内外皆为发病之位。小儿夜咳一般病程较长，多为肺热阴伤或者食咳，治疗当以润肺养阴或消食导滞。考虑现在亦有学者认为小儿夜咳属于西医中的过敏性疾病，属于“风证”，治疗可从肝论治。故夜咳可从多个方面着手考虑，笔者仅从吾师临床经验中选取肺热及伤食方面论述辨治，但工作中所见夜咳分型其实更多、更复杂，故各位同仁还需广开思路，不可拘泥一脏。（金兰/文，湖南中医杂志（2））欢迎大家点赞分享
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