桂枝加葛根汤加减治疗嗜睡乏力多汗腰腿疼痛案
王某男35岁
年12月01日初诊：患者自述嗜睡、乏力、多汗，伴腰背酸痛，双膝疼痛。土行，面色黄略红，舌暗红，有齿痕，苔薄润，口干苦，饮水正常，胃胀，不痛，喝多了想吐，大便溏，日1次，小便正常。头晕，反应迟钝，自汗，颈部僵硬疼痛，腰背部酸痛，双膝关节痛，上楼时加重。脉象：右脉沉弱，关沉弱，寸脉沉，右脉＞左脉。曾做检查提示：血脂偏高，脂肪肝。
辨证：脾虚、脾湿，营卫不和，肝肾亏虚。
治法：健脾祛湿、调和营卫、补肝肾。
方选：桂枝加葛根汤加山药、云苓、寄生、杜仲。
赵红军老师讲解：
王某，男性，35岁，土行人，这儿应该把多眠改成嗜睡，中医诊断学上没有个多眠，所以说是嗜睡、乏力、多汗，结合患者体型胖，首先想到的就是脾湿和气不足，还有腰背酸困，双膝疼痛，这说明在身体的下半部分还是有寒湿的。前面第一点提示的是脾，第二点提示的是肝和肾，面色黄略红，舌暗红有齿痕，苔薄润，这是脾虚湿热的表现，右脉沉弱，关沉弱，寸脉沉，这是脾虚引起的上升之气不足，右脉＞左脉，我们可以理解为左脉小于右脉，头晕的脉象是在左脉上，左脉的寸脉是心和脑，颈椎腰椎都在左脉上，左脉小于右脉说明上升之气不足，所以说头晕，反应迟钝。口干苦提示局部有热。颈部僵硬，腰背疼痛，双膝关节疼痛都表现在左脉上。大便糖稀是脾湿，是上升之气不足的表现。胃胀不能喝水多，多喝有想吐的表现，这是有痰饮。
所以我们给他辨证为脾虚、脾湿，营卫不和，肝肾亏虚。营卫不和主要体现在汗多，颈部僵硬，腰背酸困，这是桂枝加葛根汤的指征。所以我们给他用的方子是左右同治，左边是桂枝加葛根汤，右边是健脾补肾的。方中桂枝、赤芍、生姜，因为胃胀、中满，去掉了大枣和甘草，他舌苔腻润，用生姜温中止呕。我们针对脾虚的特点，下焦有寒的特点，结合了桂枝加白术汤和桂枝加附片的方义，所以加了白术和附片，白术的用量是偏大一点的，前面我们说了关脉大不能用白术，那么关脉弱，白术可以加量。下焦的寒湿，腰腿酸困我们加了桑寄生和杜仲。脾湿、大便溏，我们加了山药和云苓。头晕，寸脉沉加桔梗是升提的，暗含参苓白术散中加桔梗之意。加川断是壮腰膝，补肝肾，川断还有活血，通血脉和止痛的作用。患者的嗜睡是由于湿导致的，那么他的湿从哪里来的呢？赵老师强调询问他的居住环境很重要，患者是河南人，去年在海南待了一段时间，不适应那边的水土，当然另一方面，他本身就有脾湿，内湿和外湿相结合了，而菖蒲有化湿的作用，开窍的作用，所以加了菖蒲。口干加了天花粉。
赵老师补充：十八反和十九畏中，天花粉和乌头是相反的，但不是和附片，附片和乌头不是一个东西。后来看他耳朵的时候，发现他耳朵有个反射区提示脂肪肝，所以这个患者土湿太重了，当他把这个病看完后，还需要进一步调理脾脏，通过调脾排湿来解决他脂肪肝的问题。（蓝田薛冬生整理）
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