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咳嗽是临床常见的一大问题，也是十分棘手的难题。该案例中患者以干咳为主，同时伴有咽痒喷嚏、咽喉干燥、大便干结等症候群，传统时方中医思路大抵以祛风润肺，化痰止咳为法，可能会运用桑杏汤、清燥救肺汤一类的方子，虽能取得一定的治疗效果，但是过度滋养必然加重水饮，就无法在疾病层面上全解病机；那么经典经方是如何在三观统摄下一步步让里邪出表，攻克大病顽疾，且看如下分解：

初诊医案

刘某某，女，44岁

时间

年7月8日

主诉

咳嗽4月余。

辅助检查

年6月19医院肺部CT诊断意见:1、右上肺后段亚实性结节，较大者直径约15mm，建议密切追观排除早期肿瘤；2、双肺另见散在结节灶，LU-rads2类及3类，建议追观。

刻下

怕热，动则汗出，时头晕，颈部酸痛，腰痛；手麻，晨起手指僵硬感，右侧枕部麻木，口不干不苦，饮少，凌晨时有喷嚏，耳痒，眼干、痒，咽干，咳嗽，白天加重，干咳无痰，右侧胸部及右侧后背胀痛，吸气时疼痛加重，时咽喉干燥，声音难出，胃纳可，腹可，矢气频，大便每2-3天一次，色黑，质硬，呈羊屎粒状（服用三黄片则大便通），小便色黄，尿急，尿量少，夜尿2-3次，夜寐易醒，已绝经，无白带。

查体

脉浮弦缓，舌紫红质嫩，苔黄白厚欠润，下睑红鲜，目下卧蚕，面部色斑，面色黧黑，腹满，下肢袜痕，血络浮露，手潮微凉。

基础病机

表束，表寒轻证，中风，伤营

太阴伤血，水饮

阳明里热，里结，里燥，外结，外热轻证

主诉

1.柴胡桂枝干姜汤

柴胡半斤桂枝三两（去皮）干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）

2.桂枝加芍药汤

桂枝三两(去皮)芍药六两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)

3.栝楼桂枝汤

栝楼根二两桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）

各10剂，按顺序服用。

分析

患者存在头面诸窍不利、肢体麻木酸胀、胸胁疼痛、手潮手凉等四肢百骸的不安不和，同时在里位又有咽干、腹满、便干、便迟、溲频溲急等一组水热夹杂的症候群；病位虽然在表，在病机上却是表里合病，表上风寒困束、里位水火冲逆均是导致咳嗽缠绵难解的病因。患者表位存在明显的风寒溢饮，如目下卧蚕、下肢袜痕等，因患者本身存在津血不足（面色萎黄），不适合麻黄这种苦泄津血的表药，因里位同时存在水热攻冲，用黄芪解表则助热，那么适合桂枝这样的辛甘发散同时兼有补益的药物去解表。

患者自觉怕热，他觉资料上却是手凉，这是典型的寒热不均，同时又以表位上焦为急苦，即厥阴中风，那么我们厥阴中风常用的三法，柴胡法、前胡法、酸药法，酸药在这里明显不适合，因里位是实火实热，不适合去酸收补溢，前胡和柴胡的区别在于一寒一热，一水一火，一降一升，患者怕热、睑红、咽干、腹满、便难，阳明层面结热明显，柴胡更适合。桂枝配柴胡，为阴阳二旦之合法。因为阳明热盛，灼伤津血，出现津虚水胜的局面，不可再渗利小便，适合用白芍、天花粉这样的补溢津血兼能利小便的药物。方1在柴胡桂枝汤基础上去掉甘温助热的生姜甘草汤，易为生津止渴的瓜蒌牡蛎散去对治水热层面。

用完方1阳明层面得到纠正，要想全解病机，就必须要让里邪出表，从阳旦法而解，故方2在濡养润降的同时兼顾解表，方3在补益津血兼顾阳明燥结，最大的程度让津血调动到表位上去抗邪外出。

二诊医案

时间

年9月21日

服药后反馈

咳嗽偶作，右侧胸部及右侧后背部间发轻微胀痛，程度较前明显减轻。

复查肺部CT

右上肺后段亚实性结节吸收好转，大小约为6mm×7mm。

刻下

不恶寒，怕热，动则汗出较前缓解，无食汗，无盗汗，头晕消失，颈部酸痛，右侧胸部及右侧后背部间偶发轻微胀痛，程度、次数较前均明显减少，腰痛减轻，右侧头后及手麻木感均明显改善，晨起手指痉挛感缓解，口不干不苦，饮可，咽干明显改善，凌晨时喷嚏，耳痒减，眼干、痒，偶有咳嗽，无痰，纳可，大便每天一次，先干后调，色稍黑，白天小便次数可，色黄，尿急，尿量少，无灼热感，夜尿2次，夜寐易醒改善。

查体

脉浮弦，舌淡紫红嫩，苔白腻，尖红点，中裂痕，下睑红鲜水润，面色萎黄，腹满膨隆，下肢血络、甲错，手微潮微凉。

基础病机

表束，表寒，中风轻证，伤营轻证

太阴伤血，血少，水饮

阳明里热轻证，里结，里燥轻证，外热轻证，外燥

主诉

1.深师复脉汤

细辛干地黄甘草（各二两炙）桂心茯苓（各五两）枳实（炙）白术生姜栝蒌实（各三两）

2.桂枝加芍药汤

桂枝三两(去皮)芍药六两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)

3.桂枝加葛根汤

葛根四两芍药二两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘桂枝二两

4.枳实薤白桂枝汤

枳实四枚（炙）薤白半斤桂枝一两（去皮）厚朴四两（炙去皮）栝楼实一枚（共皮子捣）

各15剂，5-5-5-5剂交替服用。

分析

患者经过一诊治疗之后，症状明显改善，病机层面得到大部分纠正；此时在表上仍有风寒不解，仍需要运用阳旦法，里位尚有便干、溲频、腹满、咽干、睑红等水火并现的症状，故会出现手扪凉，却自觉怕热，故仍需要表里同治。经过上诊方2、方3的滋养，患者津血来复，有了渗利的基础，故刻下方1在桂甘阳旦法基础上，需兼顾太阴层面的淡饮，让邪有出路，同时方中地黄、瓜蒌实清泄阳明层面的实火实热，细辛温化水饮兼能辛散表邪，枳壳一药水火并除；方2、方3在方1基础上继续让里邪出表，同时补益津血，方4最后在兼顾解表、清热的基础上着重温化里位淡饮，让邪气的来路得到纠正，这样才能全解病机。

今日所获

见痰休治痰，见咳休止咳，明得个中趣，方为医中杰。治病一定不能套症状，心中只有常记一个“辨“字，临床才能左右逢源。

整理：三生石

编辑：颜国进

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