《张志远临证七十年精华录（续编）》连载（一）
说明（一）《续编》，节文字，整理过程中，仅增编号，内容顺序，悉遵先生手书。（二）
起行之辞（1-10），绝笔之言（-），跗萼相衔，首尾一体。1.石膏不宜单用
声震遐迩之医，被称名家，往往功成名就保护羽毛，少开大方、有毒之物，不敢大刀阔斧调理疑难重症，轻描淡写，敷衍从事，虽非规律，屡见不鲜。张锡纯先生军医出身，侠肝剑胆，善于应用巨量石膏，遭到质疑，还对山茱萸、白芍、参三七亦超出常规投至山峰之量，以身试药为患者负责，实际是高风亮节伟人表现。能巧取石膏降温、山茱萸救脱、白芍利尿、参三七止痛，留下了经验师范。家父赞为“一代医雄”。老朽实践仿照其法，石膏则辐射面广，不局限《伤寒论》白虎汤，外感疾患无论温病、热陷阳明，只要持续高烧就可推之当君，30～90克，少则疗绩不显，配合黄芩、大青叶、板蓝根，夏季加浮萍、薄荷、青蒿，寓宣发、泄火与解毒之中，最为有益。
年，吾在兖州遇一暑温，体温很高，吃退烧剂口渴、汗出不解，乃改用石膏60克、党参15克、黄芩15克、板蓝根30克、青蒿30克，水煎分三回饮下，六小时一次。连服三帖而愈，比石膏专伍知母或一味单打独斗功力更佳。
2.神经性眩晕治法
感觉周围物体旋转，坐立不稳或伴有恶心、眼黑、出汗，谓之眩晕，常见于高血压、低血糖、颈椎症、梅尼埃病，中医根据临床区别调理，属于神经性的约60%与痰饮上凌、肝阳上亢有关。《伤寒论》苓桂术甘汤所医是痰饮为患，一般降逆、利水、镇静、安神便可生效。
年，医院遇一头眩、耳鸣、眼球震颤、呕吐、手麻、项背强直现象，乃瘦小花甲农翁，被诊称神经性眩晕，吃药未得功力，转来求援。即给予茯苓30克、桂枝10克、白术10克、甘草6克，水煎分三次服。连饮三剂，似水投石。于方中加天麻10克、泽泻10克，稍见疗果，五天后旧态复萌，失去作用。老朽捉襟见肘，黔驴技穷，徒呼奈何的情况下，添了龙骨20克、牡蛎20克。吉人天相，症状逐渐缓解，共十八帖基本治愈。事实告诉，虽非肝阳上亢，以龙、牡借花献佛，潜纳浮阳，也起良好作用。
3.量大防风、独活助力止痛
炮附子虽为扶阳要药，投量不多，四逆汤只用一枚，通脉四逆汤升至大者一枚。在镇痛方面桂枝附子汤能开到三枚，由此看来，《伤寒论》四逆汤、通脉四逆汤的回阳尚依靠干姜，后世应用突出炮附子，干姜居次要位置，乃客观需求。所以读书切勿死于句下，掌握灵活对待，典型的伤寒家则是通权达变、量体裁衣。附子祛风、寒、湿三邪，缓解疼痛，疗力次于乌头，毒性较小，可不加蜂蜜同煎，属老朽家传经验。师门寄语，黑皮附子为正品，黄色者拒绝入药。
年吾在济南诊一类风湿关节炎，左臂剧痛，手指关节粗大变形，屈伸困难，得热方舒，饮茶转重，已经三年，其夫陪之来诊，曾吃《金匮要略》桂枝芍药知母汤数十剂，情况如故。开始给予麻杏苡甘汤加炮附子、防己黄芪汤加乌头，均乏效果；即改换甘草附子汤，含炮附子45克、白术20克、桂枝30克、甘草20克，温里、胜湿、缓急、通络、止痛，仍然未有明显好转；随增入防风30克、独活20克、制乳香10克、炒没药10克，日饮一帖，水煎分三次服。连服十天，症状逐渐缓解，嘱咐继续勿辍，凡一个月疼痛大减，关节肿大亦有回消。无疑，防风、独活起的助力，占了重要角色，乳香、没药也功不可没。或曰四逆汤、通脉四逆汤投生附子，而止痛处方为何开炮附子？不宜认为炮附子扶阳力低，缺乏考虑炮过的三枚，足以超越一枚生的。
4.谈附子
强心药多有壮阳作用，性偏温热，如人参、附子；寒凉者居少数，如绿茶。由于兴奋关系，能导致失眠，在这方面的表现绿茶第一，人参为二，附子最低。临床所见，因吃大量附子彻夜不睡的十无二三，故投附子纠正阳衰而不影响安眠列为优选。上海祝味菊先生调理内伤喜投附子，受其熏陶之徐小圃亦常用于儿科，形成一门特色。时方家与老朽交流，谈及附子功效，提出该品虽属《伤寒论》四大天王之一，振阳止痛为霸，尚可作保健剂，改善人体虚弱，达到补养目的。若干伤寒派在处方内加入少量减去毒性降低辛热之淡附子，起强壮作用，代替参、芪、归、芎，有利无弊，清末民间医家在寒湿、沼泽地区十分重视，获益良多。此说值得参考，但不宜盲目师法，避免产生公害，还是辨证施治比较稳妥。
年自然灾荒时期，病友缺乏营养，身形消瘦，脾虚水肿，表现阳衰，吾常带领学生在乡村实习，给予淡附子机会甚广。曾诊一小学男性教员，面黄羸弱，医院建议授与黄芪15克、当归10克、淡附子15克，每日一碗，水煎分两次服。连饮十天功不足言，乃亲口咀嚼淡附子。水浸、漂洗过度，淡附子已无药味，完全失去作用，贻误病机，最好敬而远之不要滥开。
5.阴阳双亡可以合治
传统学说谓汗多亡阳、下后亡阴，是一般规律，实际大汗、暴下皆会亡阳。汗下太过丧失营养、体液匮乏，阳无所附，功能衰竭，就易出现亡阳症状，额头流汗如珠、手足发凉、心慌气短、二目无神、下利清谷、疲惫不堪，应迅速温补救脱，《伤寒论》四逆汤、白通汤加东北人参，均可派上用场。为了顾及阴亏，仿照盐山张锡纯先生经验，尚应增大量山茱萸，阴阳双医，亦属妙法。有人怀疑添入阴性药物影响回阳，事实告诉有利相互调节充阴返阳，不起掣肘负面作用，切勿因小失大，似关羽弃荆州而战襄阳。
年吾在徂徕山巡回诊疗，遇一干部，感冒发汗表邪已解，转为口干、精神恍惚、四肢寒冷、大便二日未行、全身震颤。当时考虑阴阳两虚，须救阴回阳，即开了生附子30克（先煎一小时）、干姜15克、甘草10克、葱白三段、山茱萸30克，属白通汤加味，水煎分三回服，六小时一次。与两位同道静坐观察，连啜二剂喜欢说话，精神转佳；吃了三碗抄手开始下床更衣；善后又饮一帖，停药而安。阴阳合治，没有发生不良弊端。
6.师古法要用活法
应用《伤寒论》以辨证施治为前提，精选方药为契机，不断总结为依据，才能传承发扬。探讨理论忽视临床，等于身坐楼阁纸上谈兵，历代注释者，有的口若悬河缺乏实践，被称“玩古家”。老朽七十年来对圣书重点掌握，不信空谈，取理中丸又名“人参汤”为例，如脾虚胃寒、大便不实，去党参加吴茱萸；中气不足、疲乏无力，改党参为东北人参，能焕发精神；常以干姜、白术挂帅，他药围绕旋转，随着病情需要，打破陈规界限，提高功效。
年吾在山东中医学院遇一职工，颜面晦暗，腹内雷鸣即泻，日行数次，已有九个月，按慢性肠炎处理得力甚微。从脉象沉弱，舌苔白腻诊断，属于寒证，乃以本汤为主，组成新方，计东北人参10克、干姜15克，白术15克、炮附子10克、吴茱萸10克、甘草10克，水煎分三回服；反馈更衣次数减少，但仍稀薄，遂添入猪苓10克，又饮十剂，竟彻底治愈，且未复发。步趋传统经验，最怕“手无活法”。
7.虫类活血应当重视
研究古方，要了解当时社会背景、条件限制。《伤寒论》《金匮要略》收入植物药虽占主体，并不全面，活血者大都运用虫类，如水蛭、?虫、蛴螬、虻虫、鼠妇，尚以獭肝治鬼疰（传尸痨）、羊肉补虚止痛，既属特色，亦是植物药功力不足所致。就目前来讲，蛴螬、虻虫、鼠妇、獭肝、羊肉已很少组方；蜣螂雅名大将、推车客，通利大小二便，清贤王孟英取其开结，表示欣赏，而今几近绝迹；疗疝气下坠的蜘蛛，已沉没长埋。老朽传承医圣学说，认为虫类活血确有功力，通络止痛也含曙光，应重视请它再来医坛。
年吾在微山湖诊一渔民，患多发性肌瘤，月经淋漓不断，因拒绝手术，没有切除子宫，希望中药调理。老朽曾给予桂枝茯苓丸，吃了三个月无明显好转，乃于方内加入?虫、鼠妇、蛴螬、蜣螂虫，居全量九分之一，嘱咐继续服之，每回10克，日食三次。先后十周，B超检查，瘤体缩小三分之二。化瘀破积的作用，虫类疗效可观。
8.附子、黄连制泻
《伤寒论》《金匮要略》无严格攻补界限，不属规律而是特色，与后世寒以治热、收则止散、泻去?实分别组方不同。除大黄、附子共用，附子还与麻黄、瞿麦、竹叶、败酱草、防风、天花粉、白芍、知母、黄连、蜀椒携手合作，有广泛施治面。学习二书，往往各取所需，把其独具的综合临床丢掉，导致拾蛤遗珠。老朽写的《伤寒论评议》，曾进行分析，寒热、敛散、攻补，冶于一炉，比单纯同色含有妙意，堪称高级疗法，和时方派的反奕对阵大异其趣。
年吾于山东医学院诊一妇女，患急性肠炎，阵发性腹痛泻下，吃刘草窗痛泻要方、消炎利尿之品，均无改善。吾仿照北派伤寒家开了两味，以炮附子20克温里祛寒、黄连20克固肠兼消肛门灼热，水煎，六小时一次、分三回服。连啜四剂，就痛止泻停。方小“药杂”，切合实践，值得探讨，发挥作用。
9.小青龙汤治吐涎沫
吐涎沫与水饮内停有关，往往兼有寒邪。仲景先师给予五苓散、吴茱萸汤、小青龙汤，根据病机区别论治。小青龙汤应用以外感风寒为主，在吐涎沫过程中，常伴有哮喘或咳嗽，单独发生这一现象颇为少见，小青龙汤之功力比较有效。老朽临床观察，由于发汗解表，水液宣散，饮邪减少，从而获得痊愈。
年冬季，医院，遇一老翁，素有支气管炎史，感冒后无汗，频频咳嗽，吐大量涎沫，成水状，并不黏稠。患者供职药业多年，要求用经方调理，即开了小青龙汤，含半夏10克、麻黄10克、桂枝10克、白芍6克、干姜10克、细辛10克、五味子10克、甘草6克，增入茯苓30克通利尿道，日饮一剂，分三次服。连吃三天，咳嗽、吐涎沫随着汗出表解，证情大减；善后压缩药量，又啜六帖转安。小青龙汤治疗吐涎沫信而有征，可以加味行水投用。
10.五苓散疗水逆
《伤寒论》五苓散治疗对象标明口渴，不属热邪伤阴津液亏乏，而是血液循环障碍，阻滞不行的蓄水证，习称“反光”现象，个别患者尚吐涎沫，严重时饮水则吐，亦名“水逆”。口渴乃“以水引水”，先贤谓之“河流内塞”“水渠隔断”。诊察要点为小便不利，无论外感、内伤，均可给予本散。以泽泻通结为主；桂枝蒸动膀胱气化，开腠第二；白术、猪苓、茯苓则居末座，这在《大论》中是一首比较费解的处方。老朽临床数十年所见甚少，缺乏应用体会，但蓄水病客观存在，非子虚乌有。
年吾在山东医学院，遇一外省驻鲁办事处干部，从感冒开始，汗后表解，口渴喜饮，呕恶，水入辄吐出三分之二，腹内胀满，烦躁，大便日下一次，尿液短少，色黄灼热，吃药、打针未获功效，转来求治。经过反复研究，就将其改作汤剂与之，计桂枝15克，泽泻18克，猪苓10克，白术10克，茯苓10克，加了大黄2克降逆止呕，水煎，分三次服。连啜两剂，诸症即消而愈。探本寻源，五苓散是经验转来。
以上内容节选自人民卫生出版社《张志远临证七十年精华录（续编）》。
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